Hemodiálise, diálise peritonial e transplante renal…

A Enfermagem médico-cirúrgica é uma área da actuação multidisciplinar, orientando-se essencialmente para o tratamento do doente de médio e alto risco, carente de cuidados diferenciados, no sentido de manter a vida. Por outro lado procede à implementação de cuidados imediatos e recuperação o mais rápida possível com o mínimo de complicações ou sequelas.
Patologia é “ o ramo das ciências médicas, que estuda a causa das doenças, seus mecanismos, aparecimento e evolução, e que com base na observação define os termos técnicos e médicos, e determina também as leis dos fenómenos mórbidos”.[1]
Os doentes que por qualquer motivo perderam a função renal têm hoje três métodos de tratamento, que substituem a função dos rins: a hemodiálise a diálise peritonial e o transplante renal.
Ao longo deste trabalho, iremos abordar primeiramente o processo da diálise assim como a diálise peritonial. Numa segunda parte, iremos abordar mais aprofundadamente a hemodiálise falando do sistema em si, dos acessos vasculares, das complicações e, por fim, dos cuidados de prestados ao doente submetido a hemodiálise como os ensinos ao doente, os cuidados durante as sessões e do factor psicológico nestes doentes
A hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas do sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, como a ureia, potássio, sódio e água.
Para a realização deste trabalho recorremos a pesquisa bibliográfica, a revistas e ao guia de elaboração de trabalhos escritos
1. DIÁLISE
Quando o tratamento conservador aplicado a um doente com insuficiência renal terminal falha, a diálise oferece uma alternativa salvadora para a excreção de catabolitos nitrogenados e de fluidos e electrólitos excedentários.
Segundo MANUILA (2004, pág.195), a diálise é um processo utilizado para separar diferentes substâncias dissolvidas, consistindo em fazê-las passar através de uma membrana.
A diálise é um processo físico pelo qual, um soluto A é alterado pela sua exposição a um soluto B, através de uma membrana semipermeável.
A membrana semipermeável é uma barreira selectiva que permite apenas a passagem de algumas substâncias, selectividade essa, determinada pela dimensão dos seus poros.
clip_image004 As moléculas de água e solutos de baixo peso molecular (ureia) não sofrem restrição à sua passagem; os solutos maiores (proteínas) não atravessam, mantendo inalterável a sua concentração de ambos os lados da membrana.
clip_image004[1] As trocas são processadas em ambos os sentidos, permitindo retirar substâncias em excesso (ureia, creatinina, etc) e repor substâncias em falta (cálcio, bicabornato, etc).
clip_image004[2] As direcções dos fluxos dos solutos (dializado, dialisante) devem ser em sentido oposto, em contracorrente, no sentido de maximizar a diferença de concentração em toda a superfície do dialisador.
Assim sendo, os quatro objectivos terapêuticos básicos da diálise consistem em:
clip_image004[3] Remover do sangue os produtos finais do metabolismo proteíco, tais como ureia e creatinina;
clip_image004[4] Manter uma concentração segura de eletrólitos séricos;
clip_image004[5] Corrigir a acidose e reabastecer o sistema tampão de bicarbonato sanguíneo;
clip_image004[6] Remover do sangue o excesso de fluidos.
1.1- TIPOS DE DIÁLISE

Diálise Peritoneal

Normalmente, o paciente com insuficiência renal que não esteja de sobreaviso chega á diálise com um quadro bastante grave.
Daí que nas primeiras ocasiões, quase sempre se utiliza a depuração extrarenal através da chamada diálise peritoneal.
A diálise peritoneal utiliza-se no início do programa de tratamento até que o insuficiente renal tenha em condições a fístula no braço para poder ser dialisado pela máquina ou então quando existem dificuldades nas veias devido a obstrução ou infecção.
A diálise peritoneal é um processo dialítico em que é usado o peritoneu como membrana semi-permeável.
A solução de dializante peritoneal (1500 a 3000 ml) é inserida na cavidade abdominal através de um catéter (suprapúbico), onde permanece durante 4 a 6 horas sendo posteriormente drenado levando os resíduos resultantes da diálise. Este processo é repetido de 3 a 5 vezes por dia com solução dializante fresca.
Existem dois tipos de diálise peritoneal:
clip_image004[7] Diálise peritoneal manual – as trocas de solução dialisante são feitas manualmente. A técnica é executada a partirclip_image007 de sistemas de uso único que incluem saco de solução dialisante, sistema de transferência com conector de catéter, tampa e saco para drenagem do efluente peritoneal, fornecidos esterilizados. Nesta modalidade podemos considerar duas técnicas:
Figura nº.1 – Diálise Peritoneal manual
1. Diálise peritoneal contínua ambulatória (DPCA) – o doente, em tratamento ambulatório, apresenta permanente solução dialisante na cavidade peritoneal. O adulto efectua de 3 a 5 trocas por dia.
2. Diálise manual descontínua – caracterizada por haver períodos em que o peritoneu permanece sem solução dialisante.
clip_image004[8] clip_image009 Diálise peritoneal automatizada – as trocas do dialisante são efectuadas com o auxílio de uma máquina automática, a cicladora. A técnica é executada, também a partir de sistemas de uso único com os mesmos componentes anteriores mas, as trocas são executadas automaticamente por uma máquina cujas funções são: drenar e infundir solução dialisante segundo volumes e ritmos programáveis, alarmar mediante dispositivos apropriados anomalias, aquecer a solução dialisante, quantificar e registar os balanços hídricos.
Figura nº. 2 – Diálise Peritoneal automática
1. CCPD (contínuos eyeling peritoneal dialyses) – são efectuadas trocas durante a noite em 7 a 11 horas e, durante o dia, o doente mantém solução dialisante na cavidade abdominal.
2. NIPD (nightly intermitent peritoneal dialyses) – são efectuadas várias trocas durante a noite em 7 a 11 horas e, durante o dia, o doente permanece com a cavidade peritoneal sem solução dialisante.
3. IPD (intermitent peritoneal dialyses) – o doente efectua 2 a 3 sessões por semana de 20 a 40 litros de trocas.
2. HEMODIÁLISE
O termo hemodiálise, segundo MANUILA (2004, pág.302), significa a extracção de certos produtos do sangue, como por exemplo ureia, electrólitos em excesso e hemoglobina livre, por difusão através de uma membrana semipermeável, na maioria dos casos artificial. Desta forma, a hemodiálise é assim um processo de diálise em que é utilizada uma membrana semipermeável sintética (acetato de celulose, cuprafane, poliacrilonitrila, polimetilmetacrilato, polissulfona) e uma solução dialisante (água, solução ácida e bicabornato), a fim de remover substâncias indesejáveis do sangue, ao mesmo tempo em que adiciona componentes desejáveis. Neste processo o sangue é dialisado pela membrana do filtro que na prática substitui os glomérulos e tubos renais.
O equipamento de hemodiálise é constituído por três componentes:
clip_image004[9] - O sistema de distribuição do sangue;
clip_image004[10] - Composição e sistema de fornecimento do dialisado;
clip_image004[11] - Dialisador.
2.1. SISTEMA DE HEMODIÁLISE
Dialisador, filtro, “rim”:
É composto por uma estrutura que suporta a membrana da diálise, orientando ao mesmo tempo os fluxos se sangue e dialisante – basicamente constituídos por um compartimento em que circula o sangue e outro onde circula o dialisante, separados por uma membrana. Sendo um dispositivo aparentemente simples, a sua construção obedece a estudos de modo a optimizar as suas características, aproximando-se do “dialisador ideal”:
clip_image004[12] Capacidade de depuração elevada para substâncias de baixo e médio peso molecular;
clip_image004[13] Perda negligenciável se substâncias essenciais ao organismo;
clip_image004[14] Capacidade de remoção de líquidos facilmente ajustáveis às situações clínicas correntes;
clip_image004[15] Pequeno volume interno e baixo volume de sangue residual;
clip_image004[16] Alta segurança operacional e reprodutibilidade de resultados;
clip_image004[17] Baixa taxa de interacção com o organismo (biocompatível);
clip_image004[18] Baixo custo;
clip_image004[19] Potencialmente reutilizável.
Tipos de dialisadores:
Os dialisadores correntemente em uso dividem-se em três tipos quanto à sua construção:
clip_image004[20] Bobinas (Coli): este tipo de dialisadores foi o primeiro a ser usado em larga escala para o tratamento iterativo da insuficiência renal crónica, tendo entretanto caído em desuso. Este dialisador apresenta alguns inconvenientes, o principal prende-se com a dificuldade em ajustar a tensão do suporte, de modo a que a pressão do compartimento se sangue não expanda excessivamente a membrana prejudicando o fluxo de “banho”.
clip_image004[21] Placas: a possibilidade de fabricar folhas de membrana semipermeável com a resistência suficiente permitiu o desenvolvimento destes dialisadores. Estes devem o seu nome às placas que separam as várias camadas de membrana, orientando o fluxo de "banho" paralelamente ao sangue. A superfície destas placas, fabricadas em matéria plástica, apresenta nos modelos mais avançados irregularidades, sob foema de sulcos ou pirâmides­ de forma a que a membrana não se encoste à placa, permitindo unia boa circulação de solução dialisante. o principal problema destes dialisadores é a dificuldade em tolerar grandes diferenciais de pressão entre o compartimento de sangue e o de "banho", devido ao colapso da membrana sobre o suporte ou a ruptura daquela.
clip_image004[22] Capilares: Nestes dialisadores, a membrana encontra‑se disposta sob a forma de um feixe de tubos capilares (diâmetro interno de cerca de 200 micras). As extremidades das fibras encontram‑se envolvidas numa cola plástica (potting) que as agrega e ao mesmo tem separa os compartimentos dos topos, onde o sangue entra para os orifícios dos capilares, daquele onde se encontra a maior dimensão das fibras que é banhada pela solução dialisante. Os principais problemas destes dialisadores prende-se com a agregação das fibras, levando a deficiente circulação de "banho" e a tendência para a formação de coáguloa nos topos.
Membranas:
Características funcionais dos dialisadores:
Para uma escolha correcta, devem ser avaliados diversos parâmetros. Estes são geralmente fornecidos pelo fabricante que efectuou os testes em condições padronizadas.
clip_image004[23] Tipo de membrana
As membranas separam dois meios, o sangue e a solução dialisante, ao mesmo tempo que permite que entre eles se efectuem trocas. Estas não se fazem, no entanto, aleatoriamente.
As membranas de diálise têm a capacidade de seleccionar os elementos capazes de as atravessar, permitindo a passagem das toxinas urémicas e impedindo que se percam na solução dialisante elementos sanguíneos importantes, como sejam os glóbulos e as proteínas.
As membranas deste tipo são denominadas selectivas ou semipermeáveis.
As características de uma membrana de diálise dependem da sua composição química e do seu método de fabrico. É desejável que as características da membrana se aproximem das atrás enunciadas para o "dialisador ideal".
É assim importante que a membrana seja arreactiva em relação aos elementos sanguíneos não seja tóxica e tenha uma boa resistência mecânica.
O seu limite de, permeabilidade deve ser ajustado aos objectivos da terapêutica.
Por outro lado, a capacidade de depuração de uma membrana depende também da sua espessura. Quanto menor for esta menor é a distância a atravessar pelas moléculas e, como tal, maior a velocidade das trocas.
clip_image004[24] Membranas derivadas da celulose
Foram as primeiras utilizadas e são aquelas que têm ainda um uso mais divulgado.
São fabricadas a partir da celulose que é submetida a uma dissolução química for­mando uma substância gelatinosa (viscose), que é depois extrudida na forma desejada e a celulose coagulada (regenerada). Desta forma, obtemos Celofano que fui a primeira substância usada como membrana em hemodiálise
Variando este processo de fabrico, tem‑se obtido outros tipos de substâncias. Destas, a mais importante é o Cuprofano, não só porque é a mais utilizada, visto ter uma relação eficácia/ preço muito favorável, mas também por funcionar como padrão para a avaliação das propriedades de outros materiais.
clip_image004[25] Membranas sintéticas
Este tipo de membranas é constituído por Polímeros sintéticos. A procura de substâncias com propriedades melhoradas em relação ao Cuprofano ou melhor adaptadas aos novos tipos de tratamento, levou a uma intensa pesquisa neste campo. Desta, surgiram vários tipos de membranas das quais, pela sua crescente divulgação, saliento o Poliacrilonitrilo, o Policarbonato o Polimetilmetacrilato e as Polisulfanas
Qualquer destas membranas apresentam, em relação ao Cuprofano, taxas de ultrafiltração mais elevadas, melhor depurarão de substâncias de peso molecular maior que 1000 Dalton e uma menor reactividade em relação aos elementos sanguíneos.
Globalmente, as membranas sintéticas são mais biocompatíveis do que as derivadas da celulose, havendo no entanto entre aquelas grandes variações.
A escolha do tipo de membrana está muito dependente de factores económicos. A opção tradicional pelo Cuprofano tem‑se vindo a alargar a outros derivados celulósicos e a algumas membranas sintéticas. Estas, para além de apresentarem uma maior biocompatibilidade e portanto provocarem menor reacção por parte do organismo, podem até reduzir as consequências deste fenómeno ao depurarem substâncias dele resultante (B2 microglobulina).
clip_image004[26] Área da membrana
Representa a superfície da membrana através da qual se efectuam trocas. Influencia grandemente a capacidade de depuração e a capacidade de ultrafiltração. Deve ser adequada à área corporal do doente e ao grau de depuração pretendido.
clip_image004[27] Espessura da membrana
Este parâmetro é importante, já que quanto mais fina for a membrana mais fácil é aos solutos atravessá‑la e portanto maior é a sua capacidade depurativa. A tendência é para o uso de membranas mais finas que, para igual performance, permitem a construção de dialisadores com menor área.
clip_image004[28] Volume do compartimento de sangue
Dentro de uma mesma área, deverá ser escolhido um dialisador em que este volume, seja mais baixo, já que assim se reduz o volume de sangue na circulação extracorporal.
Igualmente, quanto menor for o volume deste compartimento, menores serão as perdas de sangue residual.
clip_image004[29] Agente esterilizante
Geralmente é utilizado Óxido de Etileno. Este agente tem sido responsabilizado por reacções alérgicas. Para uso em doentes susceptíveis, há ao dispor dialisadores esterilizados em auto clave ou por raios gama.
clip_image004[30] Coeficiente de ultrafiltração
Este parâmetro, também conhecido por Km, exprime a permeabilidade hídrica do dialisador quantificada pela quantidade de líquido ultrafiltrado numa hora por cada mmHg de pressão transmembranária. Depende de várias características da membrana, como sejam o seu tipo, a sua área e espessura e de factores ligados ao doente, como sejam a concentração de Proteínas séricas e o hematócrito. Dentro do possível, deverá ser escolhido um dialisador com um Km adequado à sobrecarga hídrica do doente.
clip_image004[31] Clarificação (clearance)
Este parâmetro, avalia a capacidade depurativa do dialisador, expressa pela quantidade de soluto removido na unidade de tempo. É dependente das características da membrana (tipo, área e espessura), do débito de sangue e de dialisante.
Varia na razão inversa do peso molecular, sendo esta relação dependente do diâmetro médio do poro da membrana e das dimensões das moléculas.
A remoção de substâncias de baixo peso molecular (ureia, creatinina) é influenciada pelas características da membrana, pelos débitos de sangue e de dialisante e por pormenores da construção do dialisador que interfiram nos fluxos deste.
A depuração de moléculas de médio peso molecular (Vit. B 12) é essencialmente dependente das características da membrana e da sua área.
Monitor de Hemodiálise
A divulgação do uso da hemodiálise como método de tratamento da Insuficiência Renal Crónica levou a que esta técnica, que nos seus primórdios era praticada em regime de cuidados intensivos, passa-se a ser efectuada em ambientes com controle menos apertado e mesmo em casa dos doentes.
Tal facto implicou que os monitores de hemodiálise, que até ai eram dispositivos relativamente simples, tivessem sofrido importantes modificações de modo a incluir elementos de facilidade de utilização e segurança cada vez mais desenvolvidos.
Monitor de hemodiálise – é um aparelho que possui um conjunto de dispositivos que permitem dialisar o sangue através de um filtro e controlar os parâmetros desse sistema. Estes destinavam-se a controlar vários parâmetros da diálise.
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Figura nº. 3 – Monitores de hemodiálise
Características gerais:
Todos os monitores de hemodiálise devem ser conhecidos de modo a respeitar as seguintes normas gerais se segurança:
clip_image004[32] Os mecanismos de detecção devem ser independentes para cada parâmetro. A sua concepção e calibração deve ser feita de modo a reconhecer as anomalias antes que estas possam afectar o doente.
clip_image004[33] Após a detecção de uma anomalia, o doente deve ser isolado da origem desta e accionado um alarme.
No monitor de hemodiálise deve-se considerar a existência de dois circuitos independentes: o de sangue e o do soluto dialisante. Até à bomba de sangue, o sistema é sujeito a pressões negativas (uma rotura implica a entrada de ar), a partir da bomba está sujeito a pressões positivas (uma rotura implica a saída de sangue).
Circuito De Sangue:
A circulação de sangue faz-se no exterior do monitor em tubagem plástica esterilizada, vulgarmente chamada “Linhas”. O dialisador é incluído neste circuito, levando à divisão deste em dois segmentos. A “Linha Arterial” conduz o sangue do doente ao dialisador. A partir deste, o sangue percorre a “Linha Venosa” de regresso ao doente.
clip_image002 Linha Arterial” – tem como componentes:
clip_image004[34] Bomba de sangue:
O sangue é aspirado do acesso vascular por uma bomba que funciona por um mecanismo peristáltico que a seguir se descreve. A linha arterial possui um sector que é inserido dentro da bomba de sangue. Esta tem um perfil semicircular de encontro ao qual roletes rotativos comprimem a tubagem impelindo o sangue. Após a passagem daqueles, o tubo expande‑se, retomando a sua forma original e aspirando o sangue.
O débito destas bombas depende do número de rotações e do calibre do segmento da tubagem.
clip_image004[35] Manómetro de “pressão arterial:
Este dispositivo controla linha arterial não tendo esta, qualquer relação com a Tensão Arterial do doente.
Pode estar colocado antes da bomba de sangue ou após esta. No primeiro caso, permite vigiar a "pressão de aspiração" a que o acesso vascular está sujeito, indicando assim se este fornece um débito adequado ao solicitado pela bomba de sangue. No segundo caso, controla a pressão do sangue à entrada no dialisador.
clip_image004[36] Linha de infusão de soluções volumosas (soros):
É uma extensão da linha arterial através da qual podem ser administrados grandes volumes de soros. Esta infusão é facilitada pela sua colocação num sector de pressão negativa, permitindo ritmos de administração iguais ao débito daquela.
Este posicionamento traz no entanto duas desvantagens. A primeira relaciona‑se com o facto dos produtos administrados terem de passar pelo dialisador, havendo portanto o risco de a quantidade de soluto infundida não ser aquela que chega ao doente. Por esta razão, neste local, apenas devem ser administradas soluções volumosas, como o soro fisiológico e a dextrose isotónica, ou produtos pouco susceptíveis de serem dialisados (sangue, plasma, manitol ... ). As substâncias potencialmente dilisáveis devem ser injectadas no copo "caça – bolhas" do segmento venoso.
A segunda desvantagem prende‑se com o posicionamento deste ponto de infusão num segmento de pressão negativa. Tal facto implica que, caso sejam usados contentores não colapsáveis ou ventilados, ao terminar a infusão da solução possa ser aspirado ar, correndo‑se risco de embolia gasosa. Tendo em conta este factor, os frascos de vidro devem ser evitados. No caso de tal ser impossível (albumina, manitol ... ) nunca devem ser ventilados e a administração de tais soluções vigiada atentamente.
clip_image004[37] Linha de infusão de heparina:
Esta extensão da linha arterial deve estar posicionada após a bomba de sangue. Tal colocação evita a aspiração da solução de heparina no caso de haver falta de débito de sangue. Implica, no entanto, que a bomba infusora tenha um funcionamento correcto, no intuito de evitar refluxo de sangue provocado pelas pressões existentes neste ponto do circuito.
clip_image002[1] "Linha Venosa"
clip_image004[38] Caça bolhas”ou ampola venosa:
Trata‑se de um copo, semelhante ao existente nos sistemas de infusão de soros, que ao criar uma interface entre o ar e o sangue, retém qualquer porção daquele que tenha entrado acidentalmente no circuito.
Neste copo existe geralmente um ponto de injecção de soluções concentradas. É neste ponto que devem ser injectadas as substâncias potencialmente dialisáveis (soluções hipertónicas, antibióticos...).
É também neste copo que é feita a monitorização de pressão venosa. Esta exprime a “resistência à reinfusão do sangue” no doente, sendo sempre positiva. É dependente do estado o acesso vascular, do calibre das agulhas usadas e da viscosidade do sangue.
Um aumento nesta pressão indica uma maior resistência ao escoamento do sangue, provocada por um coágulo no sistema, por hematoma no acesso vascular ou uma obstrução à sua drenagem (estenose venosa). Uma diminuição de pressão pode ser originada por baixa de débito sanguíneo, por desconexão das linhas ou agulhas e por infusão de soros.
Quer este manómetro, quer o que controla a pressão na linha arterial estão munidos de alarmes.
clip_image004[39] Detector de ar / “clamp” automático
Este dispositivo tem como função despistar a entrada de ar no circuito de sangue. Funciona pela detecção de alterações na transmissão de ultra-sons através do sangue. Estas podem ser provocadas pela passagem maciça de ar ou de espuma.
Quando se dá qualquer destas ocorrências, é activado um clamp automático, que impede a passagem do ar para o doente. Ao mesmo tempo, é parada a bomba de sangue.
O detector de ar pode estar colocado em redor da câmara “caça – bolhas” ou imediatamente abaixo desta.
As linhas de sangue possuem ainda dois pontos para colheita de sangue ou injecção de produtos, um colocado no segmento arterial e outro no venoso.
Circuito de Dialisante:
Para que uma diálise seja eficaz e com um mínimo de intercorrências, o dialisador tem de ser perfundido por uma solução dialisante em condições apropriadas de concentração, temperatura, débito e pressão.
Deve vigiar o aparecimento de roturas no compartimento de sangue do dialisador. Em alguns tipos de monitor é mesmo capaz de compensar alterações de pressão no circuito de sangue e de controlar os volumes filtrados.
clip_image002[2] Bomba proporcional
O dialisante é preparado pela diluição de uma solução salina concentrada com água tratada. Esta mistura é efectuada pela bomba proporcional. Nos primeiros, apenas existe uma bomba proporcional que dilui o concentrado de acetato em 34 partes de água. Nos segundos, há uma bomba proporcional para o “concentrado ácido” e outra para o bicarbonato. As proporções diluição de “ácido” e bicabornato variam conforme os fabricantes.
clip_image002[3] Controle de condutibilidade
As bombas proporcionais encontram-se sob controle do condutivímetro que afere a correcta diluição por elas feita.
O condutivímetro possui uma regulação interna e inalterável dos limites de extremos de variação de composição admitidos. Este dispositivo deve desencadear alarme e colocar o dialisante em “by – pass”, isto é, passando numa derivação que isola o dialisador, quando detecta variações para mais ou menos 3% do valor estabelecido para o tratamento em curso.
clip_image002[4] Aquecedor/termómetro
A temperatura do dialisante não deve sair dos limites fisiológicos. Para tal, existe um dispositivo de aquecimento da água sob o controle de um termómetro. Em alguns monitores, é possível alterar a temperatura do dialisante fazendo variar o ponto de regulação daquele.
Não é possível, ultrapassar o limite interno máximo que é de 42ºC, por perigo de hemólise e desnaturação de proteínas, nem o mínimo de 35ºC. no caso destes serem ultrapassados o dialisante é colocado em “by – pass”.
clip_image002[5] Desgaseificador
A água tem sempre dissolvida uma quantidade apreciável de ar. Se este não for removido, terá tendência a libertar-se no dialisador onde se dá uma grande queda de pressão.
Para evitar esta ocorrência, estão os monitores de diálise dotados de um dispositivo desgaseificador. Este remove ar dissolvido no dialisante por aquecimento ou por descompensação. A sua avaria provoca a passagem de ar do dialisante para o sangue, com aparecimento de espuma.
clip_image002[6] Controle do débito de dialisante
O dialisante deve passar pelo dialisador com um débito capaz de permitir a eliminação dos solutos filtrados. Estudos efectuados permitiram concluir que o fluxo mais eficaz era de cerca de 500 cc/min.
O monitor controla estes parâmetros dentro de limites de cerca de 10%.
clip_image002[7] Detector de hemoglobina
A perda de integridade da membrana permite a passagem de elementos formados do sangue para o dialisante. No intuito de detectar esta ocorrência, o efluente é analisado por uma célula fotoeléctrica que detecta perdas de transparência que possam indicar a presença se sangue no dialisante.
A detecção desta ocorrência coloca o dialisante em “by-pass” e pára a bomba de sangue.
Este detector está sujeito a erros de alarme por formação de incrustações na célula fotoeléctrica. Pode ser evitado, usando programas de limpeza de circuito de dialisante adequados. É possível distinguir um falso alarme de uma verdadeira rotura, analisando o dialisante efluente do dialisador com uma tira de análise de urina que detecte hemoglobina.
clip_image002[8] Bomba efluente (pressão negativa)
A remoção de líquidos durante a diálise está dependente da criação de um diferencial de pressões entre o sangue e o dialisante.
A bomba efluente, para além de fazer circular o dialisante, tem como função produzir neste o componente de pressão necessário para criar aquele diferencial. Como aquela é geralmente negativa, esta bomba também é chamada de pressão negativa.
clip_image002[9] Controle de pressão do dialisante
Este parâmetro é estabelecido pelos técnicos encarregues do seguimento da sessão, no intuito de ser obtida, por ultrafiltração, a perda de líquido programado. A maioria dos monitores tem um manómetro em que é possível controlar se a pressão existente no compartimento de dialisante corresponde àquela que foi marcada.
É sempre necessário evitar que a pressão do dialisante não ultrapasse a do sangue, no caso de rotura da membrana, pode haver contaminação do sangue com dialisante não esterilizado.
clip_image002[10] Controle de ultrafiltração
Os monitores mais aperfeiçoados fazem directamente o controle da ultrafiltração. Estes possuem um dispositivo que avalia constantemente a ultrafiltração, medindo a diferença entre o débito de entrada e de saída do dialisador. A desta diferença corresponde o débito de ultrafiltrado.
Existem dois métodos para efectuar este cálculo. O primeiro mede directamente os fluxos de dialisante. O segundo usa câmaras separadas por uma membrana, em que um dos lados é preenchido por dialisante que vai entrar no dialisador e o outro por dialisante que já passou por aquele. As diferenças de pressão exprimem o volume ultrafiltrado por unidade de tempo.
Qualquer das linhas de sangue possui uma “borracha” para administração de terapêutica – na linha arterial quando se pretende que o produto actue no filtro e doente (heparina), e na linha venosa quando os produtos são potencialmente dialisáveis.
Todos os parâmetros do circuito de sangue, são monitorizados e com alarmes cuja activação implica a paragem imediata da bomba de sangue até à completa resolução da anomalia. Os do circuito de dialisante, também monitorizados, não implicam a paragem da bomba quando em alarme, excepto quando activado o detector de hemoglobina (fuga de sangue).
clip_image013O circuito de sangue (linhas, filtros) é em material esterilizado irrecuperável. O circuito de soluto dialisante, de uso único deve ser esterilizado após cada diálise segundo o programa seleccionado e agente esterilizante indicado pelo fabricante.
Figura nº. 4 - Circuito de hemodiálise
Dialisante
O dialisante, também chamado solução dialisante ou “banho”, é uma solução electrolítica com a qual o sangue troca substâncias durante a diálise.
Estas trocas são efectuadas por difusão, através da membrana de diálise.
Como tal, é essencial que a composição desta solução seja aquela que leve a remoção de produtos que se acumulam no doente urémico, fornecendo-lhe por outro lado solutos em deficit.
Todos os dialisantes são preparados a partir da diluição de soluções concentradas com água tratada. A taxa de diluição varia conforme o tipo de dialisante e a marca dos monitores, sendo de 1 parte de concentrado para 34 de água nos dialisantes de acetato.
Uma solução dialisante deverá ter uma composição em que os solutos em deficit tenham uma concentração maior que o máximo sérico, passando-se o inverso para aqueles presentes em excesso.
Composição da solução dialisante:
clip_image002[11] Sódio
O sódio é o principal agente da osmolalidade sérica e a sua remoção em excesso, quando não acompanhado por perda equivalente de água, provoca baixa daquela levando a hipertensão, cãibras e outros sintomas de hipovolémia, por “fuga” da água para os outros compartimentos corporais.
As concentrações de sódio no dialisante que nos primórdios da diálise eram de cerca de 135 mEq/L, têm vindo a subir, sendo a tendência actual o uso de concentrações de 140 ou mais.
clip_image002[12] Potássio
A homeostase deste ião é muito afectada pela falência renal, havendo invariavelmente uma subida nos seus níveis séricos. É rara a utilização de dialisantes com menos de 2 mEq/L.
Nos doentes com perda deste ião e naqueles em que a baixa dos seus níveis séricos é particularmente perigosa, devem ser usadas concentrações mais elevadas (3 ou 4 mEq/L).
clip_image002[13] Cálcio
Na insuficiência renal, há geralmente uma descida dos valores do cálcio sérico, pelo que a lógica aponta para que sejam usadas no dialisante concentrações elevadas deste ião, no intuito de provocar balanço positivo de cálcio, ajudando a corrigir a hipocalcémia e o hiperparatitoidismo.
Por esta razão, a concentração usual deste ião no dialisante é de 3 a 3,5 mEq/L, valor que levará a um balanço nulo ou ligeiramente positivo deste ião.
O uso de concentrações mais baixas está indicado nos doentes sujeitos a terapêutica com altas doses de metabolitos activos da vit. D por via oral ou endovenosa que frequentemente desenvolve hipercalcémia.
clip_image002[14] Magnésio
A insuficiência renal provoca retenção deste ião. O uso de concentrações baixas (0,5 mEq/L) provoca a sua remoção podendo melhorar a neuropatia.
O uso de concentrações elevadas (1,5 mEq/L) ajuda a suprimir a produção de paratormona, razão pela qual são as mais frequentemente usadas.
clip_image002[15] Acetato
Os insuficientes renais têm uma tendência permanente para a acidose por retenção de ácidos e perda da capacidade renal de regeneração do bicabornato.
A utilização de acetato como tampão permitiu a construção de monitores de diálise menos complexos, possibilitando a divulgação da terapêutica.
A sua concentração no dialisante varia normalmente entre 35 e 38 mEq/L.
clip_image002[16] Bicarbonato
Os dialisantes contendo bicarbonato são instáveis. Actualmente, este tipo de “banhos” são preparados a partir de dois componentes, contendo um bicarbonato de sódio e outro todos os outros iões. A mistura destas duas soluções é feita imediatamente antes da passagem pelo dialisador, de modo a “não dar tempo” a que se dê a formação dos sais insolúveis de cálcio.
A concentração de bicarbonato no dialisante varia usualmente entre 28 e 35 mEq/L.
clip_image002[17] Cloreto
Os aniões presentes na solução dialisante são acetatos e cloretos. O conteúdo de cloreto na solução dialisante é variável, sendo determinado pelo equilíbrio electroquímico.
clip_image002[18] Glicose
A utilização de glicose nas soluções dialisantes é opcional. É utilizada para prevenir desequilíbrios osmolares em doentes instáveis e hipoglicémias em diabéticos insulinodependentes.
O seu uso acarreta o risco de hipertrigliceridémia por metabolização da glicose absorvida.
É ainda importante notar que durante uma sessão de diálise não são perdidos mais de que 30 gr de glicose, quantidade facilmente reposta se o doente comer durante a sessão.
2.2. PRINCÍPIOS FÍSICOS DA HEMODIÁLISE
Na diálise, existem vários princípios físicos de transferência de líquidos e partículas que se aplicam. Entre eles, podemos falar de:
clip_image004[40] Filtração: consiste no movimento de fluidos através de um gradiente de pressão, por exemplo, de uma “região” de alta pressão num lado da membrana para outra “região” de baixa pressão.
clip_image004[41] Osmose: consiste no movimento de água, através de uma membrana para o lado que contém uma maior concentração de solutos osmoticamente activos.
clip_image004[42] Difusão: consiste no movimento de solutos devido aos seus gradientes de concentração de regiões de alta concentração para regiões de baixa concentração até se atingir a uniformidade.
Existem ainda outros factores, como por exemplo o tamanho das partículas em solução relativamente ao tamanho dos poros da membrana; a área da superfície da membrana e o tempo de contacto entre esta e a solução. É de salientar que determinantes fisiológicos da circulação sanguínea também afectam a transferência. Por outro lado, a osmose e a difusão estão aumentadas a temperaturas mais elevadas.
De uma forma geral e como já foi referido a função da hemodiálise vai ser remover produtos indesejáveis do sangue bem como fornecer os constituintes de que este necessita
Desta forma, o sangue do doente proveniente de uma artéria e de uma veia, é tornado incoagulável e passado lentamente por um tubo semipermeável, mergulhado num banho de composição apropriada. Na hemodiálise existem assim duas soluções que são cruciais, sendo elas: o sangue e a solução dialisante ou solução de diálise. As trocas destas duas soluções através da membrana semipermeável dão-se nos dois sentidos:
clip_image004[43] Do sangue para o dialisante: o que permite retirar ao doente as substâncias em excesso, (ureia, creatinina, etc.);
clip_image004[44] Do dialisante para o sangue: possibilitando a reposição das substâncias em falta, (cálcio, bicarbonato, etc.).
Podemos falar assim em Transferência de Massa, que ocorre então por dois mecanismos, sendo eles: a Difusão ou Condução, e a Ultrafiltração ou Convecção.
Relativamente à Difusão, é este princípio que vai permitir a distribuição homogénea das moléculas existentes no sangue e das existentes na solução de diálise.
Este mecanismo vai por sua vez depender de vários factores, sendo eles:
clip_image004[45] Gradiente de Concentração: são as diferenças de concentração entre as duas soluções que se encontram dentro e fora da membrana, que geram a força necessária para que o soluto em questão passe do meio mais concentrado para o menos concentrado, igualando assim as concentrações.
clip_image004[46] Peso Molecular: quanto maior for o peso molecular de um soluto, maior será o seu transporte através da membrana semipermeável.
clip_image004[47] Resistência da Membrana: a resistência da membrana ao transporte de solutos, será maior se esta for espessa; se o número de poros for pequeno ou se os poros forem estreitos.
clip_image004[48] Fluxos de sangue e dialisante: umas vez igualadas as concentrações dos solutos em ambos os lados da membrana, a difusão irá terminar. Habitualmente, as direcções dos fluxos de sangue e de dialisante são opostas, ou seja há um fluxo em contracorrente, de forma a maximizar a diferença de concentração entre os produtos do sangue e do dialisante em todas as partes do dialisador.

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DIFUSÃO
Inicio Equilibrio

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○ ○

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□ ○


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ULTRAFILTRAÇÃO
I Início Equilibrio
Figura nº. 5 – Difusão e ultrafiltração
Por outro lado, a ultrafiltração, é um mecanismo que vai ser responsável por remover a água acumulada no período interdialítico.
Aqui as moléculas de água são extremamente pequenas e podem passar através de todas as membranas semipermeáveis. A ultrafiltração ocorre assim quando a água ou é “empurrada” por uma força hidrostática ou é “puxada” por uma força osmótica.
Desta forma, como existe uma maior pressão a nível do sangue, relativamente à solução dialisante, as moléculas de água vão atravessar a membrana com o objectivo de compensar as diferenças de pressão e de atingir um equilíbrio.
2.3 - ACESSOS VASCULARES
Com o aparecimento dos dialisadores, os acessos vasculares começaram por ser um problema devido ao facto de ter que manter um debito de 200-300 ml/min para uma eficiente hemodiálise e a tecnologia, na altura muito limitada, permitir apenas o uso de artérias ou veias como meio de acesso o que possibilitava um numero restrito de tratamentos por não se poder repetir enumeradas vezes pelo risco de trombose.
Em 1960, Quinton apresentou o shunt artério-venoso de Quinton, durável e eficaz acesso vascular. Manteve-se como acesso vascular quase exclusivo até ao aparecimento da fístula artério-venosa de Cimino-Brescia em 1966 e continuou indispensável para qualquer hemodiálise de emergência até pelo menos 15 anos quando começaram a ser utilizados os modernos cateteres de acesso à circulação venosa central.
Hoje em dia, os tipos de acesso vascular mais usados em hemodiálise são a cateterização venosa central e a fistula artério-venosa directa ou através de enxertos sendo o shunt ainda utilizado em certos casos.
A escolha do acesso vascular é bastante influenciada pelo tempo disponível antes que este seja necessário” e pelo tipo de paciente que vai necessitar dele.
Existem três categorias principais de pacientes que podem necessitar de acesso vascular:
-Pacientes com insuficiência renal reversível aguda, para quem a provável duração necessária para o acesso é de 2 a 3 semanas;
-Pacientes em fase final de insuficiência renal, para quem a duração provável é de meses ou muitos anos;
Além destas categorias, também pacientes em diálise peritonial regular a longo prazo e pacientes com transplante de rim podem necessitar de períodos de hemodiálise temporários.
De seguida iremos, desenvolver os diversos tipos de acessos vasculares utilizados consoantes as situações.
Acesso para a insuficiência renal aguda
Shunts
Como já foi referido anteriormente, este método foi o primeiro durável e eficaz a ser descoberto. Consiste num circuito externo com dois ramos, arterial e venoso que permite a circulação do sangue da vertente arterial para a venosa. Actualmente ainda é útil para a insuficiência renal aguda em alguns pacientes especialmente jovens com bons vasos sanguíneos, no entanto os doentes com este tipo de patologia são, na maioria, pessoas com idade mais avançada e com sérios distúrbios arteriais distais o que torna a inserção do shunt difícil. Assim o uso de shunts na perna torna-se arriscado devido ao perigo de isquémia do pé, quanto a artéria tíbial posterior for ligada. A artéria radial do pulso está já em muitos casos canulada de um lado a outro para o controle directo da pressão arterial sanguínea e as veias estão na maior parte das vezes danificadas e destruídas por infusões intravenosas ou repetidas venipunções. Outras das complicações que podem surgir deste tipo de acesso são trombose, infecções e o possível arrancamento dos ramos ou a sua desconexão premeditada, têm também um tempo de vida limitado, destroem os vasos sanguíneos, removendo assim possíveis locais para a construção de fístulas arteriovenosas.
Existem no entanto vantagens no uso de shunts tal como o facto das duas passagens sanguíneas estarem imediatamente disponíveis e o ramo do shunt poder ser usado em repetidas amostragens para análises sanguíneas isoméricas, e o facto de permitir também a realização de ultrafiltração contínua e vagarosa para remover fluidos entre o tratamento de diálise.
Cateter Femoral
Esta técnica é simples e segura, no entanto, a posição do cateter femoral é incómoda para os cuidados de enfermagem e a manutenção da higiene adequada. Se for deixado no lugar por mais de uma ou duas diálises, há fortes probabilidades de infecção, trombose venosa, ou ambos. Caso o doente for de ambulatório, o cateter femoral é um empecilho inaceitável e deve ser removido depois do primeiro ou segundo tratamento.
Cânula Subclavicular
A cânula subclavicular é um método cada vez mais popular de acesso na insuficiência renal aguda. Tem como vantagens a facilidade e rapidez de inserção e a conveniência do local, o qual permite que o dispositivo permaneça no lugar durante todo o tempo necessário. Este método não destrói os vasos sanguíneos, deixa uma cicatriz mínima após a remoção, e propicia um fluxo sanguíneo excelente, mesmo em pacientes com pressão sanguínea e debito cardíaco baixos. Usando uma cânula sub clavicular de lúmen duplo permite executar uma ultrafiltração contínua e vagarosa.
Neste tipo de acesso é essencial ter em atenção risco sério de trauma que ocorre se se empurrar o cateter quando este começa a escapar. A ponta desprotegida do cateter pode perfurar a parede da veia e causar uma seria hemorragia intratorácica. Deve se prestar espacial atenção também às técnicas de esterilização e asspécia para prevenir o risco de infecção.
Acesso vascular na fase final da insuficiência renal
Fistulas
Como já vimos com os métodos referidos anteriormente, existe uma impossibilidade física de encontrar um acesso diferente para cada sessão. Deste modo, para que passe mais sangue efectua-se uma fístula, método definitivo que consiste na anastmose de uma artéria com uma veia. Tal aumenta o fluxo sanguíneo sujeito portanto a uma maior pressão o que leva a uma dilatação e espessamento da fístula facilitando a punção e a hemostase após a retirada das agulhas.
Sempre que possível, a fístula deveria ser construída bem antes de ser necessário, a fim que haja tempo para que cicatrize, amadureça e se torne mais resistente.” O braço não dominante deve, se possível, ser o escolhido o que deixa o braço dominante livre durante a diálise e torna a autocanulação muito mais fácil para os doentes que passem a executar uma autoterapia total.
A operação mais comum é uma anastmose entre a veia cefálica e a artéria radial no punho” denominada fistula radial termino-lateral. A anastmose não deve ser muito ampla, pois um fluxo sanguíneo muito alto na veia pode levar a um síndrome de sequestro. Na impossibilidade desta localização opta-se pela artéria cubital umeral e uma veia próxima. Nos membros inferiores também se pode construir uma fístula artério-venosa ao nível do tornozelo entre a artéria tíbial posterior e a veia safena interna próxima ou ao nível da coxa ente a veia safena interna e a artéria femoral superficial. São contudo pouco usadas por razões práticas anatómicas e outras.
É conveniente que a pele esteja sempre limpa para evitar infecções, ter em atenção não usar roupas apertadas nessa zona, evitar qualquer golpe nessa zona, elevar o membro sobre duas almofadas e não dormir sobre ele e ensinar o doente a reconhecer o bom funcionamento da fistula pela palpação do frémito característico no seu trajecto.
Enxertos
Quando não existem nenhumas veias utilizáveis nos membros superiores, recorre-se a uma implantação subcutânea de um conduto em substituição de uma veia, anastmosando-se uma das artérias à extremidade a uma artéria e a outra a uma veia a distância. O material usado tem evoluído com o tempo. O mais natural é constituído por uma veia transplantada do próprio doente (auto-enxerto) mas, foram usados outros produtos biológicos homólogos (veia humana) e heterologos (artéria de vitela tratada). Destes produtos apenas o auto-enxerto interna poderá ter alguma aplicação. De facto, o aparecimento de próteses vasculares sintéticas e sobretudo de PTFE expandido veio tornar obsoleto qualquer outro tipos de enxertos. Trata-se de um material extremamente bem tolerado constituindo um excelente acesso vascular para a hemodiálise. A durabilidade tem-se mostrado superior a qualquer outro tipo de enxertos. Tem como inconveniente o seu custo elevado e a necessidade da sua remoção no caso de infecção como em qualquer outro tipo de enxerto. Além disso estão sujeitos a todas as complicações das fístulas arterio-venosas: Obstrução por trombose, hiperplasia da intima, punções deficientes, aneurismas, hiper débito com hiperpressão venosa ou isquemia distal.
Nos diabéticos a criação de qualquer acesso vascular próximal com ou sem enxertos tem um risco acrescido da neuropatia isquemica grave podendo levar a amputação ou à inutilização do membro.
Os enxertos devem ser montados no antebraço ou no braço de forma semicircular da convexidade. Ocasionalmente podem ser implantados em ansa na coxa entre a artéria femoral e veia safena interna ou a veia femoral. O importante é que se constitua uma conduta deixando livre para punção um segmento de 10-15 cm.
Cateterização venosa central
Este tipo de acesso é utilizado em situações de urgência, quando se aguarda a realização de uma fístula arterio venosa ou na impossibilidade de construção da mesma. As veias escolhidas são geralmente, as jugulares internas, subcláveis ou menos frequentemente, as femorais. São preferencialmente utilizados cateterizações venosas centrais de duas vias perfeitamente identificáveis com as cores vermelho e azul.
Em alguns casos procura-se utilizar cateterização venosa central de longa duração, que possuem características físicas especiais, mais flexíveis, com tempo de vida superior e com menos risco de infecção.
A posição final do cateter deve ser confirmada radiograficamente embora o ideal seja a sua introdução sob controlo televisionado.
As complicações que podem advir deste tipo de acesso podem ser precoces relacionados com a cateterização – pneumotorax, hemotorax, hematomas, hemorragias – e tardias após colocação e uso – infecção, sepsis, obstrução, trombose da veia, fractura do cateterismo venoso central, arrancamento acidental.
2.4 - COMPLICAÇOES DA HEMODIÁLISE
Existem diversas complicações que podem ocorrer durante, após e em qualquer momento da hemodiálise as quais iremos descrever sucintamente:
Complicações durante a hemodiálise
Hipotensão
É uma das complicações mais frequentes durante a diálise. É provocada por vários motivos como: a intolerância ao acetato, reacção pirogénica, arritmias, hipovolémia, heparinização, inadequação do liquido da diálise, rotura do dialisador.
Hipertensão
Pode ser devida a um desequilíbrio da diálise e excesso de renina.
Desequilíbrio da diálise
A síndrome da diálise constitui-se de cefaleias, hipertensão, náuseas e vómitos, que quando não controlados podem levar a convulsões. Esta é provavelmente causada pelo retardo no transporte de ureia do cérebro para o sangue.
Convulsões
Manifestam-se devido ao desequilíbrio da diálise, liquido da diálise hiposmolar, excesso de liquido corpóreo, síndrome de encefalopatia da diálise.
Cãibras musculares
A cãibra pode ocorrer em associação com o desequilíbrio da diálise e é causada pelo excesso de remoção de liquido corpóreo ou diálise depletora de volume. Não existe tratamento específico mas sabe-se que a solução hipertonica de sódio pode aliviar o sintoma.
Episódios febris
Hemorragia
Estas são devidas ao excesso de heparina, rotura de vasos sanguíneos e rotura da membrana da diálise.
Embolia gasosa
Esta ocorria mais frequentemente quando o ar era utilizado para transferir sangue do dialisador para o paciente
Embolia múltipla
São frequentes os micro-embolos em qualquer tipo de circulação extracorporea.
Hipercalcemia
Surge devido à utilização de agua contendo grandes quantidades de cálcio, com ou sem magnésio no liquido da diálise.
Complicações após a diálise
Hipertensão
Neste caso a hipertensão pode ser devida à ultrafiltração insuficiente durante a diálise; desequilíbrio da diálise; excesso de remoção de liquido
Hipotensão
Surge devido ao excesso de ultrafiltração.
Edema
Após a diálise, o edema reflecte uma ultrafiltração inadequada.
Hemorragia espontânea
Em hemodiálise os pacientes são sistematicamente heparinizados e a duração da anticoagulação que se segue à diálise é bastante variável. Portanto estão todos sob o risco de complicações hemorrágicas.
Complicações que ocorrem a qualquer momento
Anemia
Provocada devido à deficiência de ferro, à agua impura utilizada e à nefroctomia. Podem também ser causadas por perda hemática acelerada e por distúrbios da produção de eritropoetina
Distúrbios cardiovasculares
Esta é uma complicação comum nos pacientes dialisadores por longos períodos de tempo, são devidas quer a factores de risco vascular previamente existentes, quer a factores de risco específicos da insuficiência renal crónica ou do seu tratamento.
Problemas neurológicos
Neste tipo de problemas ocorre Neuropatia Periférica, Convulsões Mioclônicas e Depressões
Disfunção sexual
Prurido
Muitos pacientes apresentam a pele ressacada que agrava o problema, e podem ser tratados com cremes ou banhos emolientes.
Infecção recorrente
O paciente tem menor resistência às infecções.
Ascite crónica
Pode ser devida à sobrecarga hídrica associada à insuficiência cardíaca congestiva, ma nutrição e diálise insuficiente.
2.5. Cuidados de enfermagem ao doente submetido a hemodiálise
os cuidados de enfermagem ao doente submetido a hemodiálise centram-se à volta da avaliação do estado físico do doente, antes e durante a diálise, para evidenciar as alterações e o desequilíbrio fisiológico; proporcionar conforto e segurança; ajudar o doente a compreender e a ajustar os cuidados e as alterações ao seu estilo de vida. Este último objectivo envolve o ensino ao doente, com especial ênfase na dieta e na terapêutica, e a forma como estas se relacionam com a função renal alterada.
De uma forma mais específica, os cuidados de enfermagem incluem para a:
Hemodiálise: prevenir a hipovolémia, choque, síndrome de desequilíbrio e perda de sangue, promover o conforto, manter a actividade e a dieta adequada e facilitar a aprendizagem.
Diálise peritoneal: regulação e drenagem do volume de líquidos, promover o conforto, prevenir as complicações e facilitar a aprendizagem
De acordo com Phipps [et al] (2003, p. 1706) um dos aspectos mais importantes dos cuidados de enfermagem é providenciar uma oportunidade para o doente e família falarem sobre os seus sentimentos. Os pensamentos relacionados com a morte e a preocupação com os tratamentos podem produzir uma ansiedade considerável. Assim o enfermeiro deve ajudar nas estratégias de coping no estilo de vida e no auto-conceito.
2.5.1 – Ensinos
Os indivíduos com IRC representam um desafio para os enfermeiros, no sentido em que poderão proporcionar/promover o bom estado de saúde através do ensino, aconselhamento e também através da escuta activa. Os objectivos mais pertinentes e de uma forma geral, a serem focados no ensino ao doente submetido a hemodiálise são os seguintes:
clip_image004[49] O processo de hemodiálise e a relação com as necessidades do organismo;
clip_image004[50] A informação necessária para cuidar dos dispositivos de acesso vascular, incluindo a infecção e os coágulos.
clip_image004[51] Efeitos secundários mais frequentes, decorrentes do tratamento e meios de controlar os sintomas ligeiros;
clip_image004[52] As alterações necessárias, no esquema terapêutico, antes e depois da hemodiálise;
clip_image004[53] Estabelecer um plano de trabalho e actividade de acordo com as capacidades/limitações físicas;
Dentro destes objectivos gerais, existem aspectos mais específicos a serem referidos no ensino ao doente submetido a hemodiálise, estes são evidenciados no quadro “Ensino ao doente/família.” em Anexo (1).
A intervenção de enfermagem em doentes submetidos a hemodiálise vai muito para além dos cuidados prestados na sessão. Muitas das pessoas necessitam de ajuda para manter o balanço hidroelectrolitico, prevenir lesões, entre outros aspectos. Assim aqui focaremos alguns aspectos a referir no ensino ao doente, para que estes possam enfrentar com êxito os efeitos da IRC e dos seus tratamentos.
clip_image004[54] Manter o Balanço Hídrico
Os indivíduos com IRC devem aprender a identificar sinais de desequilíbrio, a ingerir líquidos nas quantidades prescritas bem como a comer dentro dos limites. Qualquer aumento de peso súbito, indica a acumulação de líquidos, a sua origem deve ser debatida com o doente.
O problema é muitas vezes atribuído ao consumo em excesso de sódio, que produz sede. Assim a enfermeira/o deve ajudar o doente, no sentido de ele ficar a saber as restrições a que está sujeito, nomeadamente quando adquire comida comprada, tendo sempre o cuidado de verificar os rótulos. Além disso os substitutos do sal devem ser evitados pois possuem grandes quantidades de potássio.
Por vezes o doente é incapaz de explicar o seu aumento de peso, com consequente acumulação de líquidos no organismo, nesta altura deve ser ponderada a hipótese deste andar a tomar antiácidos de venda livre, estes medicamentos são muito ricos em sódio, o que leva a um aumento da sede, com todas as consequências que daí advém.
Porém, se não for este o caso, pode-se pedir uma lista dos alimentos e líquidos ingeridos nos 3 dias anteriores, esta lista permite detectar possíveis falhas no cumprimento da dieta prescrita e possibilita à enfermeira/o reforçar o ensino sobre a dieta.
clip_image004[55] Prevenção de Infecções e Lesões
Lesões extensas nos tecidos podem causar uma elevação no potássio sérico e devem ser evitadas, este tipo de lesão pode libertar, a nível sistémico, uma quantidade letal deste catião, para uma pessoa com IRC.
Estes doentes devem evitar o contacto com outros doentes com infecções, devem evitar a fadiga, que diminuía as defesas do organismo, no caso de aparecerem sinais de infecção devem dirigir-se o mais rápido possível ao médico.
O risco de obstipação é também elevado neste tipo de doentes, devido à restrição de líquidos, poderão ser necessários emolientes de fezes ou laxantes.
Uma das intervenções de enfermagem, bastante útil a estes doentes, consiste em ajudar o doente a controlar a perda de sangue. Assim deve-se recomendar o uso de uma escova de dentes suave, e ensinar o doente a observar as melenas e avisar, sem demora, o médico. A aspirina deve ser evitada, pois normalmente é excretada pelos rins, que estando a funcionar insuficientemente, pode chegar a níveis tóxicos e prolongar o tempo da hemorragia.
O doente deve ser alertado para o facto de que a acumulação de líquidos e a hipertensão, podem causar perturbações na visão.
Por vezes a pessoa necessita de ajuda, a estabelecer um plano de actividades proporcional aos processos mentais e ao nível da consciência.
clip_image004[56] Medicação
A grande maioria das pessoas que fazem diálise, tomam permanentemente medicamentos, que os auxiliam a garantir um bom estado, concomitantemente com a diálise.
Cada um deve ser escrupuloso no cumprimento da prescrição, no entanto, é da responsabilidade da enfermagem, durante as sessões de diálise, preparar, administrar e registar a medicação prescrita, tendo as seguintes precauções:
1. Comprovar a data de validade e o estado da medicação;
2. Preparar a medicação segundo as doses prescritas;
3. Administrar a medicação segundo o protocolo do Centro ou indicações clínicas;
4. Vigiar o estado do doente, prevenir complicações como reacções adversas e perante o surgimento destas alertar o médico e agir segundo as indicações deste;
5. Registar na folha da diálise o medicamento, dose e hora de administração.
A medicação em hemodiálise não é um capricho mas sim uma necessidade. A medicação mais usual neste tratamento é a seguinte:
Diuréticos: podem ser usados inicialmente para estimular a excreção renal de água. À medida que a falência renal progride, torna-se necessário restringir a ingestão de líquidos.
Hidróxido de alumínio: o objectivo deste medicamento é evitar os depósitos de cálcio e fósforo nos tecidos brandos e assim evitar uma série de complicações;
Vitaminas: algumas vitaminas perdem-se durante a diálise, assim o seu nível deve ser reposto através da ingestão deste tipo de medicamentos;
Resónio (Resina) permutadora de potássio: este pó junta-se no intestino ao potássio, evitando assim que este passe para o sangue. O produto daí resultante é eliminado nas fezes;
Ferro: muitos pacientes submetidos a hemodiálise sofrem de anemia, para a melhorar é frequentemente administrado ferro, este medicamento pode ser tomado oralmente ou então durante a diálise dissolvido no soro;
Hipotensores: os doentes com hipertensão, que não baixa após a sessão de hemodiálise, necessitam de medicação para o conseguir.
Além destes medicamentos, que podem ser tomados em casa pelo doente, se necessário e se possível, existem outros que são administrados durante a sessão de hemodiálise, encontram-se indicados na tabela seguinte. É de salientar o importante papel do enfermeiro/a na preparação, administração destes medicamentos, e no controlo do doente, devendo prever/antecipar possíveis complicações.
Medicamentos Indicações Administração
Heparina Prevenir a coagulação sanguínea no circuito extracorporal. Inicial – ao começar o tratamento
Manutenção – durante o tratamento, diluída em SF.
Eritropoietina Tratamento da anemia Por via EV ou SC no final do tratamento
Calcitrol Tratamento do hipertiroidismo secundário à IRC. No final da hemodiálise em seringa apropriada.
Vancomicina Como medida de prevenção no tratamento de infecções. Diluído em 100 cc de SF, na última hora de hemodiálise, em perfusão lenta.
Vacina anti-hepatite B “Engerix” Prevenção da hepatite B (se necessário). Por via IM no final da hemodiálise
Tabela 1 – Medicamentos administrados na sessão de hemodiálise
Qualquer destes medicamentos, tomados sem controlo médico, podem ter efeitos desastrosos, por isso é imprescindível o controlo médico destes doentes. Muito mais perigoso pode ser ainda tomar outro tipo de medicamentos, como antibióticos ou calmantes, até a aspirina, sem indicação médica. Um simples xarope pode ter efeitos péssimos, pois pode conter demasiado potássio.
clip_image004[57] Promover uma alimentação adequada
Os alimentos são a principal fonte de nutrição do nosso organismo. Estes podem dividir-se em princípios imediatos, sais minerais, água e vitaminas. Uns servem para o crescimento, outros dão-nos energia.
Mas ao degradarem-se no estômago, no intestino ou no fígado, estes produzem uma série de desperdícios. Alguns desses restos são eliminados pelo rim, quando este não funciona bem os resíduos vão-se acumulando no sangue desencadeando a urémia.
Assim, é necessário encontrar o equilíbrio imprescindível entre as necessidades do indivíduo e a alimentação que proporcione energia suficiente, mas sem produzir resíduos tóxicos excessivos.
Os hábitos alimentares são, de entre todos, os que mais têm que ser alterados, quando um doente com IRC inicia os tratamentos de hemodiálise.
O esquema dietético de cada paciente deve ser elaborado de acordo com a extensão da sua função renal residual. No entanto, na modificação da dieta, deve ter-se em conta as preferências do doente, o que pode ajudar a manter a ingestão de alimentos. Os alimentos arranjados de modo atraente e bem temperados, também promovem o apetite do doente, além disso as ervas aromáticas e aromatizantes podem dar variedade aos alimentos preparados sem sódio.
Um doente com IRC sujeito a hemodiálise deve habituar-se a controlar a quantidade dos alimentos consumidos. Normalmente, precisam de ajuda para estabelecer uma dieta, dentro dos limites prescritos em relação ao sódio, potássio, proteínas e líquidos.
Água – a água e os líquidos em geral, juntamente com o sal, eliminam-se na urina. Ao diminuir a quantidade desta os líquidos e o sal acumulam-se no corpo, produzindo os edemas, aumenta-se de peso e consequentemente sobe a tensão arterial.
O aumento de peso entre duas sessões de diálise não deve ultrapassar os dois quilos (um doente que já não urine não deve beber mais que 1,5 litros de líquidos por dia).
Sódio – deve ser evitado ou reduzido a todo o custo, pois tem uma acção directa na hipertensão, além disso o seu consumo excessivo provoca sensação de sede, obrigando o doente a beber mais líquidos, assim o doente deve:
1. Evitar produtos com alto teor de sal: enchidos, azeitonas, fumados, salgadinhos, etc.
2. Não comer em lugares onde não possa conseguir alimentos sem sal;
3. Ler com atenção os rótulos dos alimentos, evitar alimentos preparados comercialmente, que recebem acréscimos de sódio;
4. Evitar substitutos do sal, pois podem conter cloreto de potássio, que deve ser evitado.
Potássio – o potássio é um mineral encontrado nas células do corpo, o acumulo de potássio no corpo pode ser tóxico para o coração e provocar arritmias graves. Existe potássio em quase todos os alimentos, mas como principal fonte de potássio temos a fruta e os legumes. O doente sujeito a hemodiálise deve ter em conta os seguintes aspectos:
1. Não deve comer mais que duas peças de fruta por dia e evitar comer bananas, figos, uvas melão e pêssego;
2. Os legumes verdes devem ser previamente cozidos em duas águas (método de extracção do potássio dos alimentos – Anexo 2);
3. Evitar produtos ricos em potássio como o feijão, grão, ervilhas, favas, conservas, cacau, chocolate, nozes, frutos secos, etc.
Proteínas – Não está indicada uma restrição de proteínas, até porque as necessidades do hemodialisado neste aspecto são iguais às de uma pessoa normal, no entanto, o seu consumo exagerado pode dar origem a complicações, pois do seu metabolismo resultam produtos que são eliminados na hemodiálise: fósforo, ureia, creatinina. Deve-se alertar o doente para os alimentos mais ricos em proteínas, para que ele possa estabelecer um consumo moderado destes alimentos, e são eles a carne, o peixe, os ovos e o leite. Além disso deve-se alertar o doente para alguns dos sintomas do consumo excessivo de proteínas, tais como náuseas, vómitos, apatia, diminuição da força muscular e sintomas neurológicos.
Ainda que as dietas para os doentes com IRC sejam já bastante aceitáveis, não há dúvidas de que existem alguns alimentos que devem ser considerados perigosos.
A terapêutica dietética tem como objectivos: reduzir a quantidade de resíduos excretados pelo rim; proporcionar as proteínas e calorias suficientes para o crescimento enquanto o rim limita as necessidades de excreção e minimizar a doença metabólica dos ossos. Por isso é importante explicar ao doente os objectivos e a importância de cumprir o seu regime dietético, ajudando-o a ultrapassar as dificuldades.
clip_image004[58] Promover o conforto, repouso e sono
A pessoa com IRC raramente sofre de dores agudas, no entanto está sujeito a uma grande quantidade de desconfortos, tais como prurido, cãibras musculares, cefaleias, irritações oculares, insónias e dores nos ossos.
A grande maioria dos doentes descreve uma sensação de comichão profunda, as medidas para a controlar variam de pessoa para pessoa:
1. - Manter a pele hidratada e flexível através do uso de cremes e óleos de banho;
2. - Controlar a temperatura do quarto enquanto dorme, de forma a evitar um calor excessivo;
3. - Dar banhos com emolientes os soluções de vinagre.
Estas são algumas medidas que, combinadas ou isoladamente podem proporcionar algum alívio da comichão. Em alguns casos a vontade de coçar a pele é aguda, nestas situações a pessoa deve manter a unhas cortadas e arranjadas, para que ao coçar não fira a pele e provoque, consequentemente uma infecção, além disso deve-se explicar que em vez das unhas pode usar um pano suave e humedecido para coçar a pele.
As cãibras musculares nos membros inferiores e nas mãos são vulgares, estas relacionam-se principalmente com a depleção de sódio. Medidas temporárias de aplicação de calor e massagem são eficazes em certas pessoas.
A irritação ocular nestes doentes, é causada pela acumulação de cálcio na conjuntiva, que provocam inflamação e lacrimejo dos olhos. Deve-se alertar o doente que o uso de “lágrimas artificiais”, colocadas no saco conjuntival, com algumas horas de intervalo, também ajudam a diminuir a irritação.
Algumas das queixas mais frequentes nestes doentes são a insónia e a fadiga crónica. Existem de facto alterações ao nível dos padrões normais de sono, que se pensam estar relacionados com diversos factores: preocupações relacionadas com o estado da doença e as consequentes mudanças no estilo de vida; o prurido e o estado da uremia, neste último caso deve ser feito um controlo adequado dos níveis de creatinina e de ureia. Deve indicar-se ao doente fazer períodos de repouso precocemente durante o dia, para evitar as insónias à noite.
Na altura de ir dormir, para provocar o sono é necessário um conforto geral, as medidas para proporcionar esse conforto incluem banhos tépidos, realizar actividades sossegadas uma ou duas horas antes de ir dormir, controlar o prurido e realizar técnicas de relaxamento.
2.5.2 - Cuidados de Enfermagem durante as sessões
clip_image004[59] Preparação do monitor da hemodiálise
- Verifique se o programa de esterilização do monitor terminou sem ocorrências, bem como as boas condições de limpeza exterior prevenindo assim infecções cruzadas.
- Após certificar-se das condições gerais necessárias(corrente eléctrica, água tratada, sol. Ácido, Bigbag), coloque o BiBag e a sol. Ácida e inicie o programa teste, garantindo assim que a sessão hemodialítica ocorra dentro dos padrões de qualidade e segurança preconizados.
- Usando técnica asséptica, coloque correctamente as linhas, arterial e venosa no monitor, sem retirar as protecções das extremidades e evitando o seu contacto com o solo.
- Colocar a extremidade da linha venosa( recirculadora) na taça, através do apêndice de segurança. Evitar derrame de líquido para o monitor, provocando avarias.
- Equipamento pronto para receber o dialisador e iniciar “priming”, quando o monitor o indicar.
clip_image004[60] Priming do dialisador
- Verifique se o dialisador corresponde ao prescrito para o paciente , garantindo a atribuição correcta do dialisador.
- Conecte as linhas do dialisante ao dialisador ( extremidade azul á entrada inferior e avermelhada à superior), permitindo que a hemodiálise ocorra contracorrente e retirar o ar do compartimento do banho.
-Retire o protector da extremidade arterial da linha (perfurador) e insira-o no frasco de soro. Ligue a bomba de sangue (aproximadamente a 200ml/m), faça a inversão do dialisador e preencha todo o circuito extra corporal com S.F.
- Ajuste o nível de líquido na câmara venosa (“caça bolhas”) em 2/3 da sua capacidade.
- Desligue a bomba de sangue após a saída do ar e completo preenchimento do circuito com o S.F. O dialisador está preparado para o tratamento.
clip_image004[61] Avaliação do acesso vascular
- Se não conhecer o acesso do paciente, deverá ler as informações especificas do processo, ou solicitar colaboração do responsável de turno, pois o acesso de cada paciente poderá apresentar particularidades exclusivas.
- Lave muito bem as mãos. Utilize um novo par de luvas Evita contaminação e protege o profissional.
- Coloque o campo absorvente sob acesso.. Evita contaminação da área adjacente com sangue do paciente.
- Palpe cuidadosamente o acesso na área da anastmose. Deverá sentir um frémito. Se não, use o estetoscópio e ausculte. Se não conseguir auscultar ou sentir o pulso, informe o enfermeiro responsável de turno e o médico. Não tente puncionar o acesso. A ausência de pulsação pode indicar obstrução do acesso, pelo que deverá ser avaliado pelo cirurgião vascular.
- Pesquise áreas com sinais de equimose, infecção (edema, rubor, calor...). alerte o médico ou o enfermeiro responsável.
- Seleccione os locais de punção, utilizando ou não um garrote ou a simples ajuda do doente.
1. As agulhas não devem ser colocadas a uma distância inferior a 2.5cm da área de anastmose.
2. Localize o “lado arterial” do acesso e puncione na direcção do fluxo de sangue, ou em sentido contrário, conforme acesso ou indicação médica.
3. Localize o “lado venoso” e insira a agulha, sempre na direcção do fluxo de sangue. Evita elevação da pressão venosa e devolve o sangue no sentido do fluxo natural do vaso.
4. Os pontos de inserção deverão ser alternados em cada sessão. A nova punção deverá distanciar 0.6 a 1 cm da anterior. Evita formação de aneurismas, hemorragias localizadas e fibrose.
5. As agulhas devem ficar, pelo menos, a dois dedos de distância uma da outra. Reduz a taxa de recirculação.
6. Evite pontos de inserção com aneurisma. Poderá enfraquecer a parede do vaso.
7. Evite áreas com sinais de equimose recente. Poderá dificultar a punção.
- Após determinação do local, limpe o acesso com uma compressa embebida em álcool ou Frekaderm. Se o braço estiver muito sujo lave com água e sabão
- Com a compressa esfregue a área (5 a 7 cm) com movimentos circulares, do ponto de inserção para fora. Não passe a compressa duas vezes no mesmo local. Deixe secar.
- Repita a etapa anterior, no ponto de punção.
- Os acessos estarão prontos para a punção.
clip_image004[62] Punção do acesso vascular
- Lave as mãos e coloque as luvas. Limpe o acesso conforme o procedimento.
- Utilize garrote ou apenas a ajuda do doente.
- Introduza a agulha no acesso “arterial” seleccionado, num ângulo de 45º, até sentir a passagem pela parede do vaso. Nivele o ângulo e introduza a restante porção da agulha.
Poderá rodar o bisel para baixo e adaptar a seringa com o soro heparinizado. A punção num ângulo de 45º, cria um retalho que ajuda a minimizar o sangramento na retirada da agulha; a rotação do bisel fornece melhor débito; a adaptação prévia da seringa permitirá a certificação imediata do êxito da punção
- Colha eventuais amostras de sangue
- Aspire o sangue com a seringa, para se certificar do êxito da punção, injectando nesse caso, cerca de metade da mistura de soro heparinizado.
- Proceda do mesmo modo para a punção ”venosa”, devendo a agulha ser sempre colocada no sentido do fluxo sanguíneo. Normalmente não haverá necessidade de rodar o bisel para baixo.
clip_image004[63] Dificuldades na punção do acesso vascular
1-Hematoma formado na inserção da agulha. Em geral, retirar a agulha, ou direccioná-la melhor, ou puncionar novamente num ponto mais distal. Aplicar indirectamente gelo no local.
2- Hematoma surgido durante o tratamento. Desligue a bomba de sangue. Faça recirculação. Sem retirar a agulha, coloque outra.
3- Falta de débito arterial. Rode ou reposicione a agulha (poderá evitar nova punção).
4- Dor no local da punção, devido à proximidade das terminações nervosas.. Reposicione ou insira nova agulha.
5- Extravasamento de sangue no local de punção devido a ângulo inadequado de inserção, ou uso de local de recente punção, ou inserção incompleta da agulha. Reposicione a agulha ou coloque “Spongostan”, fazendo compressão.
6-Rachadura no conector da agulha, ou outro local. Desligue a BS. Após clampagem, com tesoura corte o conector e ligue directamente nos tubos. Por questão de segurança, insira nova agulha.
clip_image004[64] Fixação das agulhas
- Após a inserção, coloque um pedaço de adesivo, sobre a “asa” plástica da agulha.
- Coloque o segundo pedaço de adesivo de maneira a atingir outra área de pele.
- Se necessário, utilize uma compressa sob agulha de forma a “ancorá-la” melhor.
- Fixe posteriormente os dois prolongamentos das linhas de sangue ao paciente, de forma a não haver tensão exagerada nos mesmos.
- Não fixe as linhas a zonas móveis da cadeira.
clip_image004[65] Inicio do tratamento hemodialítico
- Lave as mãos.
- Coloque as luvas.
- Avalie o paciente conforme procedimento.
- Punção dos acessos conforme procedimento.
- Colha amostras de sangue, se necessário.
- Aspire e preencha o prolongamento da agulha “venosa” com sangue. Injecte lentamente cerca de metade do bólus inicial de soro heparinizado.
- Proceda de igual modo com a agulha. “arterial”.
- Proceda à conexão da linha arterial, pós retirar as respectivas tampas protectoras (cor vermelha)
.
-Verifique a segurança da conexão.
- Ligue a bomba de sangue, definindo a sua velocidade em aproximadamente 160ml/min para prevenir hipotensão e permitir a adaptação fisiológica ás alterações hemodinâmicas.
- Observe atentamente parâmetros do monitor e sinais e sintomas do paciente, durante o processo.
- Pare a bomba de sangue, quando verificar inicio da presença de sangue na parte distal da linha “venosa”. Proceda à conexão da linha “venosa” ao acesso “venoso” do paciente.
- Programe o monitor, conforme prescrição dialítica ( tempo de hemodiálise, taxa de ultrafiltração, perfis..), ajuste parâmetros conforme a necessidade.
- Interrogue-se na presença de valores exagerados de aumento de peso interdialítico. Poderá haver necessidade de pesar novamente o doente.
- Accione a ultrafiltração.
- Accione a bomba da heparina, previamente preparada com dose de manutenção prescrita, programando-a para terminar a administração, meia hora antes do tratamento.
- Adapte o perfurador à seringa mantendo-a protegida e pronta a utilizar na finalização do tratamento.
- Promova a arrumação e perfeito acondicionamento de todo o material que deverá ficar sobre a superfície superior do monitor.
clip_image004[66] Final do tratamento hemodialítico
- Coloque novo par de luvas.
- Certifique-se de que há pelo menos 300ml de SF.
- Preencha a seringa com soro.
- Conforme o início da devolução de sangue, premindo a tecla correspondente do monitor, após finalização do tempo e UF programados.
- Clampe o início da linha “arterial” e o prolongamento da agulha “arterial”. Proceda à desconexão e enrosque a extremidade “arterial” ao perfurador inserido no frasco de SF.
- Defina a velocidade de devolução entre 160 a 180ml/min(conforme volume corporal do paciente).
- Confirme ou programe o esvaziamento do Bibag.
- Durante a reinfusão observe:
1. Sintomas adversos de: sobrecarga hídrica, hipotensão, embolia gasosa...
2. Coloração da mistura sangue/SF no circuito extra-corporal, principalmente na câmara venosa;
3. Quantidade de SF infundido;
4. Pressão venosa .
- Clampe suave e intermitente a linha arterial.
- Pare (ou utilize a paragem automática) a bomba de sangue; desconecte(após respectivas clampagens), a linha “venosa” do prolongamento da agulha “venosa”.
- Conecte as extremidades das linhas aos prolongamentos dos tradutores de pressão arterial e venosa do circuito.
- Se o paciente for autónomo no processo de hemostase:
1. Retire as agulhas (primeiro a “arterial”) sem alterar a angulação ou direcção das mesmas, colocando duas compressas nos respectivos locais de punção;
2. coloque as agulhas em local visível( tampo superior do monitor);
3. retire os conectores de banho colocando-os nos respectivos receptáculos do monitor. Tampe os orifícios do dialisador com as tampas iniciais e coloque tudo no balde de lixo junto ao monitor;
4. inicie o programa de desinfecção química indicado para o monitor
- Se o doente não for autónomo para a hemostase deve-se efectuar ou promover a ajuda.
- Concluída a hemostase, coloque um penso ou compressa em cada local de punção. Proceda à avaliação da TA, pulso, providencie a correcta pesagem do doente e efectue os respectivos registos.
clip_image004[67] Tratamento com caracter central- ligar
- Verifique previamente qualquer informação referente ao CAT.
- Lave as mãos.
- Coloque o paciente na posição deitado.
- Retire o adesivo e compressas da zona exterior do penso, interpondo o campo entre as extremidades do cateter e o paciente. Não retire as compressas junto à inserção da CAT.
- Coloque as luvas.
- Coloque compressas sob as extremidades do CAT e aplique sobre elas Frekaderm
- Certifique-se de que os clampes do CAT estão fechados, retirando as tampas protectoras.
- Com uma seringa de 20cc, aspire de uma só vez, o conteúdo de ambos os ramos do CAT (mistura de 1.4 a 1.6 de heparina, SF, sangue). Não deverá ser injectada no CAT.
- Proceda a eventual colheita de amostra de sangue.
- Após obter fluxo de sangue satisfatório, introduza a mistura de SF/heparina inicial, dividindo-a pelos dois ramos, primeiro no “venoso” e depois no “arterial”.
- Ligue a bomba de sangue, seguindo protocolo de início de tratamento.
- Valorize e garanta fixação correcta das linhas de sangue, evitando a tensão nos ramos do CAT.
- Envolva com o campo absorvente, o local de conexão das linhas com os ramos do CAT.
- Siga as etapas do protocolo utilizado com acessos vasculares( com as devidas adaptações).
- Proceda ao procedimento de ambos os ramos do CAT, injectando a quantidade de heparina necessária (normalmente de 1.4 a 1.6cc) e clampe os ramos.
- Proceder à realização total do penso interior do CAT( quando necessário ou semanalmente) utilizando um kit de pensos e Frekaderm.
- Proceder sempre, após cada sessão, à realização do penso exterior do kit de pensos e Frekaderm.
- Siga com as devidas adaptações, as etapas seguintes do protocolo utilizado para desligar pacientes com acessos vasculares externos.
2.5.3 – Factores Psicológicos
As pessoas submetidas a hemodiálise prolongada preocupam-se com problemas muito reais. Geralmente, a sua condição clínica é imprevisível e suas vidas são interrompidas; frequentemente possuem problemas financeiros, dificuldade em manter um emprego, diminuição dos desejos sexuais e impotência, depressão por viver como um doente crónico e medo de morrer. As pessoas mais jovens preocupam-se com o casamento, filhos e o fardo que representam para suas famílias. Um estilo de vida programado exigido pelas frequentes diálises e as restrições hídricas e alimentares frequentemente são desgastantes para o paciente e para a família.
A diálise impõe uma modificação do estilo de vida da família. O tempo necessário para a diálise diminui as actividades sociais e pode criar conflito, frustração, culpa e depressão na família. Frequentemente, a família e os amigos consideram o paciente como um ser “marginal” com uma limitada expectativa de vida. Pode ser difícil para o paciente, cônjuge e família expressarem raiva e sentimentos negativos.
O enfermeiro pode apoiar a família deixando que saibam que sentimentos de raiva e angústia são reacções emocionais normais nesta situação. Também ajuda fornecer instruções verbais e escritas e informá-los sobre recursos disponíveis para assistência e apoio. A família deve ser envolvida no tratamento e na tomada de decisões.
O paciente deve ter a oportunidade de expressar quaisquer sentimentos de raiva e preocupação sobre as limitações impostas pela doença e seu tratamento, assim como possíveis problemas financeiros, insegurança no emprego, dor e desconforto. Se a raiva não for expressa, pode ser introvertida, o que leva á depressão, desespero e tentativas de suicídio; a incidência de suicídios é maior em pacientes submetidos à diálise. Se a raiva for projectada sobre outras pessoas, pode destruir um relacionamento familiar já ameaçado. O paciente necessita de uma relação íntima com alguém a quem possa recorrer em momentos de stress e desânimo.
Alguns pacientes utilizarão o mecanismo de negação para lidar com a enorme lista de problemas clínicos. O enfermeiro pode ajudar apoiando o paciente na adaptação a estes problemas e receios sempre presentes.
CONCLUSÃO
Ao terminar este trabalho não podemos deixar de fazer uma reflexão sobre o trabalho que desenvolvemos bem como as dificuldades com que nos fomos confrontando ao longo deste percurso. Verificamos uma vez mais a importância da carreira de Enfermagem na melhoria do nível de qualidade de vida de alguns doentes.
É muito importante que o doente seja devidamente informado e possa participar na escolha da técnica que mais lhe convém, desde que não haja contra-indicação médica. Essa escolha, é feita em conjunto com o médico, família e o doente.
Tem de haver uma aprendizagem e um esforço familiar para que tudo seja cumprido, exigindo alguma disciplina.
A ocorrência de complicações, parece depender da experiência dos profissionais envolvidos e da motivação do doente para a realização da técnica. A equipa de enfermagem deve desempenhar um papel fundamental no ensino e não deve esquecer que o êxito do tratamento dependerá da correcta formação do doente/família, dando ênfase à sua responsabilidade e à sua capacidade de assumir um estilo de vida mais próximo da normalidade, permitindo uma qualidade de vida bastante razoável.
É de salientar, portanto, a extrema importância da existência de formação e treino contínuo da equipa de enfermagem, nesta área.
Por fim é importante referir que, este trabalho foi altamente estimulante e gratificante. Contribui de forma significativa para termos actualizado e alargado os nossos conhecimentos.

[1] FERREIRA, Manuel – Patologia Geral. 1984