Carcinoma Gástrico, Anatomia e Fisiologia do estômago, Plano de Cuidados

A realização do estudo de caso sobre carcinoma gástrico permitiu-nos adquirir conhecimentos mais aprofundados e concretos acerca de patologia em questão.
Após uma noção anatomofisiológica da patologia e seus factores etiológicos são apresentadas as suas formas de diagnóstico e as estratégias terapêuticas mais utilizadas bem como os cuidados de enfermagem inerentes.
Com este estudo pretende-se atingir alguns objectivos essenciais:
- Aumentar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados no contexto de um carcinoma gástrico utilizando o processo de enfermagem: identificar problemas, planeando, executando e avaliando com maior eficácia e eficiência;
- Perspectivar o quadro e evolução clínica do doente, integrando-o na sua globalidade.
Como métodos de colheita de dados, foi utilizada a entrevista ao doente, observação directa do doente, consulta de processos clínicos, pesquisa bibliográfica e pesquisa informática.


Anallytical Summary
The making of this case study regarding gastric carcinoma allows us to acquire a more deep and concret knowledge relating this disease.
After analysing the anatomophisiology of the pathology and etiologic agents, ways of diagnostic and most common treatment strategies are presented as well as the nursing cares that the situation implies.
This study intends to achieve some main goals:
- to perspective the clinical situation and the evolution of the patient as one;
- to increase the quality of the nursing cares in the context of gastric carcinoma, employing the nursing process: identifying problems, planning, executing and performing evaluations with more efficiency and efficacy.
As data crop method, we used the interview and the direct observation of the patient; consulting the clinical files and bibliographical and informatic research.

0-Introdução
Como alunos do 2º. Ano/2º.semestre da ESEnf Viseu, a frequentar o ensino clínico III, que decorre no serviço de Cirurgia 2B do HSTV, foi-nos proposto a realização de um estudo de caso. O tema abordado neste estudo – carcinoma gástrico – constitui uma limitação à plena satisfação das necessidades do indivíduo, quer a nível físico, psíquico e social. Esta patologia constitui uma das principais causas de morte em Portugal, pelo que se torna importante conhecê-la bem, de forma a que se possam prestar melhores cuidados e aumentar a qualidade de vida dos doentes que dela padecem.
Assim, pretendemos atingir os seguintes objectivos:
- Aprofundar conhecimentos sobre a anatomia e fisiologia do estômago;
- Identificar os mecanismos desencadeadores do quadro clínico;
- Conhecer as manifestações clínicas da patologia em causa;
- Identificar os problemas que afectam o doente;
- Elaborar planos de acção a utilizar nos cuidados de Enfermagem;
- Avaliar progressivamente o estado do doente;
- Melhorar a prestação de cuidados a doentes com esta patologia.
Para uma melhor compreensão e análise, optámos por organizar este trabalho em duas partes principais:
- Fundamentação teórica, obtida através da consulta bibliográfica acerca do tema;
- Processo de Enfermagem e suas etapas, centrado nas necessidades e problemas do doente.
A metodologia utilizada para a realização deste estudo baseou-se na pesquisa bibliográfica, pesquisa on-line e na colheita de dados, através da entrevista ao doente, da sua observação e consulta do processo clínico.
1.ª PARTE
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1 – Anatomia e Fisiologia do estômago
1.1 - Anatomia do estômago
Segundo BRUNNER (1990), o estômago é uma grande cavidade situada entre o esófago e o intestino delgado, onde os alimentos se acumulam para sofrerem as acções do suco gástrico e se transformarem em quimo. Este situa-se na parte superior da cavidade abdominal, abaixo do fígado e do diafragma e acima do cólon e mesocólon transversos. Ocupa uma grande parte do epigástro e quase todo o hipocôndrio esquerdo. Não sendo um órgão fixo, goza de boa mobilidade, principalmente na porção inferior. Tem dois principais meios de fixação, que são constituídos pela continuidade do esófago e pelo tecido conjuntivo que une o fundo gástrico à face inferior do diafragma.
1.2 – Forma e dimensões do estômago
Para SEELEY (1997), a forma e as dimensões do estômago têm variações individuais, e, na mesma pessoa, o seu tamanho e forma variam de acordo com a quantidade de conteúdo e postura do indivíduo. No entanto apresentam algumas características anatómicas gerais.
Na opinião de BRUNNER (1990), em relação à forma do estômago, de um indivíduo em repouso, apresenta a forma clássica de um “J”. Dependendo da tonicidade da musculatura, podemos ter um estômago hipotónico, hipertónico, atónico e normotónico. O estômago possui duas curvaturas, direita ou curvatura menor e esquerda ou curvatura maior e duas faces, anterior e posterior. Possui ainda dois orifícios: a cárdia e o piloro (válvula pilórica). A porção vertical do estômago, por sua vez compreende três regiões: o fundo, esférico; o corpo, que se dirige para a direita e define as duas curvaturas; e a região pilórica que é formada pelo estreitamento do corpo. A porção horizontal tem a forma de um cone com o ápice localizado no piloro, é constituída pelo antro a pelo canal pilórico que tem uma função importante no esvaziamento gástrico.
Segundo o mesmo autor, a cárdia separa o esófago do estômago. O piloro apresenta um esfíncter bem defenido, e a sua cobertura mucosa e de tecido conjuntivo, constitui o que, denominadamente se chama, de válvula pilórica. O sulco duodenopilórico marca a transição entre o estômago e o duodeno.
Segundo BRUNNER (1990), as dimensões do estômago, são muito variáveis, tendo em média: cerca de 25 cm de altura, 12 cm de largura e 8 cm no sentido anteroposterior. Estas dimensões são bastante reduzidas quando o estômago está vazio.
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Fig: 1 – Regiões gástricas
Fonte: Atlas do Corpo Humano
1.3 – Volume
Parafraseando BRUNNER (1990), a capacidade gástrica média varia entre, aproximadamente, 1000 ml a 1500 ml. Para esse volume médio, estima-se que, a superfície da mucosa, varie entre 600 a 800 cm2. o volume está sujeito a alterações, sendo menor nas pessoas que comem menos ou nas estenoses esofágicas, e maior nas pessoas que comem em demasia, ou nas obstruções pilóricas.
1.4 – Histologia do Estômago
Na opinião de SEELEY (1997), a camada mais externa do estômago é a serosa, ou peritoneu visceral e é constituída por uma camada de tecido conjuntivo e por uma camada externa de epitélio de descamação simples. Este órgão está ainda revestido por epitélio simples. A camada muscular do estômago é constituída por três camadas: uma interna oblíqua, uma média circular e uma externa longitudinal. Numa das áreas do estômago, no fundo, as três camadas confundem-se e não podem ser individualizadas. Mais profundamente está a submucosa e a mucosa que, quando este órgão está vazio, estão projectadas em grandes dobras, que se chamam de pregas rugosas.
Ainda para este autor, a superfície da mucosa apresenta muitos orifícios gástricos tubolares, que são as aberturas das glândulas gástricas. As células epiteliais do estômago, dividem-se em cinco grupos: as células mucosas da superfície, que produzem o muco e revestem orifícios gástricos; as células mucosas do colo que também produzem muco; as células parietais que produzem o ácido clorídrico e o factor intrínseco; as células principais, que produzem o pepsinogénio; e as células endócrinas que produzem hormonas reguladoras.
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Fig: 2 – Camadas musculares e visão anatómica interna
Fonte: SEELEY (1997, p. 837)
1.5 – Vascularização
Para BRUNNER (1990), a irrigação sanguínea do estômago é feita através de um círculo arterial contínuo, constituído por anastemoses de vários ramos, sendo todos eles provenientes do tronco celíaco. Os vasos caminham ao longo das bordas do órgão estando contidos entre dois folhetos peritoneais do mesogástrico primitivo. Na sua generalidade, pode-se dizer que cada curvatura do estômago é percorrida por dois ramos arteriais, que entram em cada um dos extremos e percorrem toda a curvatura até ao sentido contrário. Na curvatura menor temos as artérias gástricas direita e esquerda e na curvatura maior encontram-se as gastroepiplóicas direita e esquerda. Ao lado de cada tronco principal, encontram-se o sistema de vasos curtos, os quais têm origem na artéria esplénica e destinam-se à irrigação da porção mais alta, ou seja, o fundo. As veias gástricas nascem na submucosa e aparecem abaixo da serosa, nas duas faces do estômago. Como em todo o sistema porta, existe uma veia para cada artéria.
1.6 – Secrecções gástricas
Segundo SEELEY (1997), no estômago, os alimentos misturam-se com as secreções gástricas formando o quimo, tornando-se, deste modo, semi-flúidos. A principal função do estômago consiste no armazenamento e mistura do quimo, ocorrendo também alguma digestão e absorção. As células mucosas da superfície e as células mucosas do colo segregam um muco alcalino e viscoso, que lubrifica as células epiteliais da parede do estômago, protegendo-a da acção da pepsina e da acidez do quimo. A irritação da mucosa gástrica estimula a produção de maior quantidade de muco. As células parietais das glândulas gástricas da região pilórica, segregam uma solução muito concentrada de ácido clorídrico e de factor intrínseco. O factor intrínseco, é uma glicoproteína, que ao ligar-se à Vitamina B12, facilita a sua absorção no íleon.
Ainda para o mesmo autor, o ácido clorídrico, tem funções mínimas na digestão de alimentos mas, ao baixar o pH gástrico, mata as bactérias que são normalmente ingeridas simultaneamente com os alimentos. Porém, algumas bactérias patogénicas possuem uma membrana resistente aos ácidos gástricos, que as torna resistentes ao ambiente gástrico. O nível baixo do pH gástrico, interrompe a digestão dos glícidos, tornando inactiva a amilase salivar, desnaturando muitas proteínas, o que vai permitir que as enzimas proteolíticas tenham acesso às ligações peptídicas internas e, cria ainda um meio favorável à actuação da pepsina. O pepsinogéneo é segragado pelas células principais das glândulas gástricas, sendo armazenado no grânulos zimogénicos. Quando o pepsinogénio entra no lúmen gástrico, é convertido em pepsina pelo ácido clorídrico e pelas moléculas de pepsina já existentes. A pepsina actua sobre as proteínas, desdobrando-as em cadeias peptídicas menores.
1.7 – Enchimento gástrico
De acordo com SEELEY (1997), à medida que os alimentos entram no estômago, as pregas distendem-se e o volume gástrico aumenta. A pressão no estômago não aumenta, apesar do aumento de volume, pois para além da acção de um reflexo medular que inibe o tónus no corpo gástrico, o músculo liso pode distender-se, mantendo a sua tensão.
1.8 – Mistura do conteúdo gástrico
Parafraseando SEELEY (1997), os alimentos ingeridos após serem muito bem misturados com as secreções das glândulas gástricas formam o quimo. Esta mistura resulta de ondas peristálticas suaves, semelhantes a concentrações peristálticas, que se sucedem, mais ou menos, de 20 em 20 segundos no sentido do corpo gástrico para o esfíncter pilórico. Apesar das ondas peristálticas terem uma menor frequência, são muito mais fortes do que as ondas de mistura, forçando a progressão do quimo da periferia do estômago para o esfíncter pilórico. O conteúdo gástrico mais sólido é empurrado para a região cárdia, para ser posteriormente digerido. Aproximadamente 80% das contracções são ondas de mistura e os restantes 20% são ondas peristálticas.
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Fig: 3 – Movimentos gástricos
Fonte: SEELEY (1997, p. 856)
1.9 – Regulação dos movimentos gástricos
Na opinião de SEELEY (1997), quando o estômago se esvazia muito rápido, a eficácia da digestão e da absorção fica reduzida; e, quando o esvaziamento for muito lento, o conteúdo gástrico demasiadamente ácido, pode lesar as paredes gástricas e reduzir a velocidade de digestão e absorção dos nutrientes. Para contrariar estas situações extremas, o esvaziamento gástrico é regulado. Muitos dos mecanismos hormonais e nervosos que estimulam as secreções gástricas também estimulam a motilidade gástrica, exemplo: durante a fase gástrica da secreção, a distensão do estômago estimula reflexos locais, reflexos do sistema nervoso central e libertação da gastrina, aumentando a motilidade gástrica e relaxando o esfíncter pilórico, resultando num aumento do esvaziamento gástrico. Em contraposição os mecanismos hormonais e nervosos que diminuem as secreções gástricas, também inibem a motilidade, aumentam a constrição do esfíncter pilórico, o que diminui a velocidade de esvaziamento gástrico.
1.10 - Esvaziamento gástrico
Segundo SEELEY (1997), o tempo de permanência dos alimentos no estômago é influenciado por vários factores, entre os quais se destaca o seu tipo e volume. Os líquidos saem do estômago 1,5 a 2,5 horas após a ingestão de alimentos. Para uma refeição normal, o estômago esvazia-se após 3 a 4 horas. O esfíncter pilórico normalmente permanece parcialmente encerrado, devido a pequenas contracções tónicas mas, cada contracção peristáltica é capaz de forçar uma pequena quantidade de quimo através da abertura pilórica para o duodeno. As contracções peristálticas responsáveis pelo movimento do quimo, através da abertura pilórica, parcialmente encerrada, são chamadas de bomba pilórica.

2 – Cancro do estômago

2.1 - Conceito de Cancro

Cancro é a designação comum para todo o tipo de tumores malignos.
O termo deriva do grego Karkinos, indicando caranguejo. Admite-se ter sido usado pela primeira vez por Hipócrates que atribuía esta afecção a um “excesso de bile negra”. Daí considerar-se que a palavra cancro é uma “metáfora médica” pelas suas ramificações (patas de caranguejo).
O cancro é conhecido desde a antiguidade sendo evidente a sua presença em múmias egípcias, datando de há 5000 anos, representando os primeiros crescimentos malignos embora as primeiras publicações tenham surgido com os gregos e romanos.
O cancro origina-se quando as células do nosso organismo sofrem um transtorno e começam a multiplicar-se de forma anárquica, desobedecendo ao seu código genético e invadindo órgãos e tecidos, sem que as autodefesas do nosso corpo possam fazer algo para o evitar.
Segundo DANIEL SERRÃO (1989), “a transformação neoplásica de uma célula, não é mais do que o uso descoordenado do mecanismo fisiológico de divisão celular. É uma célula que se divide sem controle, indefinidamente, criando milhares de células filhas sem função, sem trabalho específico que continuam a gastar a sua energia metabólica, apenas e tão só para se dividirem indefinitivamente e eternamente”.
2.2 - Conceito de Metástase
Metástase pode ser entendida como o processo pelo qual as células cancerosas se disseminam do tumor primário para um local distante. Este processo ocorre apenas em tumores malignos e quanto mais indiferenciados maior é a possibilidade de metastização.
A história do termo metástase remete-nos para a primeira designação de um crescimento secundário que se desenvolveu no cérebro de uma paciente com cancro da mama. Posteriormente, este termo estendeu-se para nomear toda a reprodução à distância de um processo patológico primário.
2.3 - Fisiopatologia
De acordo com SABISTON et al (1986), “o adenocarcinoma gástrico forma-se a partir de células mucosas em qualquer local do estômago embora a maior parte surja nas regiões do piloro e antro, principalmente ao lado da curvatura menor.
Para Schwartz, Shires e Spencer (1991): ”a forma mais favorável da doença é o carcinoma difuso superficial. Nessa condição, o processo neoplásico penetra através da muscular da mucosa, nem está associado a uma ruptura do epitélio e ulceração crónica. (…) Na sua maioria, os cancros gástricos sintomáticos são formados por lesões infiltrantes que penetram profundamente na parede gástrica. A porção luminal do processo neoplásico pode ser representada por uma massa tumoral volumosa, uma excrescência polipóide ou uma lesão ulcerante, plana.”
O cancro gástrico pode disseminar-se através do sistema linfático, fluxo sanguíneo, extensão directa e para o peritoneu.
A disseminação das células cancerosas pelo sistema linfático ocorre através dos vasos linfáticos regionais, invadindo directamente órgãos vizinhos como esófago, pâncreas, baço, fígado ou cólon transverso. A disseminação hematogénica processa-se através da veia porta ou da circulação sistémica, para os pulmões e ossos. No que diz respeito à extensão directa, esta ocorre através da parede do estômago para os tecidos adjacentes. Também há tendência para disseminar para o peritoneu, particularmente no fundo-de-saco peritoneal a partir da serosa gástrica afectada.
A sobrevivência no caso de tumores que se podem ressecar é influenciada pelo grau de extensão através da parede abdominal e a existência ou não de afecção de gânglios linfáticos regionais. Para avaliar estes factores foi criado o sistema de classificação TNM que abordaremos posteriormente.
2.3.1 - Classificação TNM de tumores malignos
Os tumores podem ser classificados segundo vários critérios como o grau de diferenciação, grau de invasão, estado clínico entre outros.
O julgamento mais importante que o patologista é chamado a fazer é a diferenciação entre benigno e maligno, pois a decisão terapêutica e o futuro do doente dependem quase sempre desse julgamento. Depois de comprovada a malignidade do tumor anatómica e patologicamente, é necessário fazer a avaliação da sua extensão.
O estadiamento das doenças malignas baseia-se naquilo que se pensa ser a evolução (figura 4) e que consiste em três etapas:
T – tamanho ou extensão do tumor
N – presença ou ausência e extensão de metástases nos gânglios linfáticos regionais
M – ausência ou presença de metástases à distância
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Fig. 4 – Evolução do Tumor
A estes três componentes serão adicionados números ou letras, indicando a extensão da doença maligna.
T – Tumor primário: esta categoria é definida pela dimensão do tumor e invasão dos órgãos vizinhos
Tx – o tumor primário não pode ser avaliado
T0 – sem evidência do tumor primitivo
Tis – carcinoma “in situ”: tumor intra-epitelial sem invasão da lâmina própria
T1 – tumor invadindo lâmina própria ou submucosa
T2 – tumor invadindo muscularis própria ou subcerosa
T3 – tumor penetrando na membrana serosa (peritoneu visceral), sem invasão das estruturas adjacentes
T4 – tumor invadindo as estruturas adjacentes
A avaliação da extensão local faz-se através de: exame clínico, imagiologia, endoscopia, biópsia e/ou exploração cirúrgica.
N – Gânglios linfáticos regionais: esta categoria, define-se pelo número e tamanho das metástases nos gânglios linfáticos regionais
Nx – os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliados
N0 – sem metástases nos gânglios linfáticos regionais
N1 – metástases em um ou mais gânglios linfáticos perigástricos, distando mais de 3 cm do bordo do tumor primitivo
N2 – metástases em um ou mais gânglios linfáticos perigástricos, ou em gânglios linfáticos ao longa da artéria gástrica esquerda, hepática comum, esplénica ou no tronco celíaco
A avaliação da invasão dos gânglios regionais faz-se pelo exame clínico, imagiologia e/ou pela exploração cirúrgica.
M – Metástases à distância: esta categoria é avaliada pela presença de metástases à distância
Mx – a presença de metástases à distância não pode ser avaliada
M0 – sem metástases à distância
M1 – presença de metástases à distância
A avaliação da presença de metástases à distância faz-se pelos mesmos processos de avaliação da presença de gânglios regionais.
Estadios do carcinoma gástrico
Estadio I Tumor limitado a mucosa ou submucosa, ausência de nódulos linfáticos ou metástases à distância
Estadio II Tumor envolvendo a parede gástrica, mas não a membrana serosa, ausência de metástases
Estadio III Tumor semelhante ao Estádio II, nódulos linfáticos positivos, mas ausência de metástases à distância
Estadio IV Tumor que pode estender-se para além das paredes gástricas; nódulos linfáticos positivos e metástases à distância
Quadro 1- Estadios do carcinoma gástrico
Fonte: PHIPPS, W.J., et al; Enfermagem Médico-Cirúrgica, Volume I Tomo II, Lusodidacta, Lisboa, 1995
2.4 – Epidemiologia
A incidência do cancro do estômago diminuiu espectacularmente, por razões desconhecidas, nos últimos 50 anos, mas é ainda um dos cancros mais frequentes da humanidade - 2ª causa de morte por tumores a nível mundial - e é sobretudo frequente no Japão e no Chile. Portugal está entre os dez países com mais cancro do estômago sendo que até há poucos anos era o cancro mais frequente, mas parece ter sido ultrapassado pelo cancro do cólon. No Algarve, haverá todos os anos cerca de 80 novos casos de carcinoma gástrico.
Raramente se manifesta antes dos 40 anos de idade e é mais frequente entre os 50 e os 70 anos. Afecta duas vezes mais homens que mulheres e segundo alguns peritos, certas famílias, apesar de raras, têm maior predisposição para o seu desenvolvimento.
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Fig. 5. – Países com maior incidência de cancro de estômago
2.5 - Etiologia e factores predisponentes
A causa do cancro gástrico ainda é desconhecida. No entanto, existem factores que contribuem para o seu aparecimento, ou seja, que predispõem o individuo a desenvolver esta patologia.
Para alguns autores, o carcinoma gástrico é uma doença que, normalmente, surge na meia-idade avançada, afecta mais homens do que mulheres e ocorre com maior frequência na raça negra.
KONJETZNY (s.d.) cit in SCHWARTZ, ELLIS e HUSSER (1985) considera que o cancro nunca se desenvolvia num estômago previamente são.
De entre os factores predisponentes, destacam-se:
  • História genética e antecedentes familiares: apesar de não ser evidente no cancro gástrico tipo intestinal, a influência deste factor parece existir no tipo difuso, sendo mais frequente nos indivíduos do grupo sanguíneo A, com anemia perniciosa e hipogamaglobulinémia (BRITO 1990).
  • Alimentação: as dietas deficientes em fruta e vegetais (vitamina A, C e E, proteínas e ferro) facilitam o aparecimento de neoplasia gástrica, assim como as de alto teor em nitratos e nitritos, alimentos salgados e fumados.
  • Operação gástrica prévia: o coto gástrico resultante de uma gastrectomia sub-total, geralmente um processo Billroth II pode, posteriormente, desenvolver cancro (PHIPPS et al, 1995).
  • Pólipos adenomatosos: os pólipos gástricos adenomatosos podem ser percursores de cancro numa percentagem reduzida de tumores gástricos (…) a incidência aumenta quando existem pólipos de diâmetro superior a 2 cm (SABISTON et al, 1986).
  • Gastropatia hipertrófica: os achados clínicos e radiográficos desta doença podem ser muito semelhantes aos dos pólipos gástricos múltiplos ou cancro gástrico. Há informações que nestes pacientes poderá surgir carcinoma gástrico (SABISTON et al, 1986).
  • Gastrite atrófica crónica: o risco de doença maligna aumenta quando a gastrite atrófica crónica coexiste com metaplasia intestinal em que a mucosa gástrica é substituída por mucosa semelhante à do intestino delgado (SABISTON et al, 1986).
As anomalias relacionadas com carcinoma gástrico incluem também hipocloridria ou acloridria.
  • Úlcera gástrica crónica: alguma proporção de casos de cancro origina-se como uma úlcera gástrica crónica. É de salientar que algumas úlceras terminam como neoplasia e algumas úlceras, supostamente benignas são-o desde o início (SCHWARTZ, ELLIS e HUSSER, 1985).
2.6 – Prevenção do carcinoma gástrico
Fazer prevenção do carcinoma gástrico é diminuir as hipóteses de um indivíduo vir a desenvolver esta doença, através de acções que a afastem de factores que propiciem o desarranjo celular que acontece nos estágios bem iniciais. São chamados os factores de risco.
Outra forma de prevenir o aparecimento de cancro é promover acções sabidamente benéficas para a saúde.
Observou-se que os casos de cancro do estômago podem diminuir e acredita-se que se pode relacionar com:
  • As formas mais modernas de conservação de alimentos;
  • O aumento de ingestão de frutos e legumes;
  • A diminuição da ingestão de comidas muito salgadas, carnes fumadas e charcutaria e enlatados;
  • Evitar-se alimentos demasiadamente quentes;
  • Deixar de fumar;
  • Diminuir o consumo de álcool.
O carcinoma gástrico, como a maioria dos cancros, têm factores de risco identificáveis. Alguns factores de risco são modificáveis, ou seja, pode-se alterar a exposição que cada indivíduo tem a esse determinado factor, diminuindo a sua hipótese de desenvolver esse tipo de cancro.
Os factores de risco para o carcinoma gástrico mais conhecidos e que podem ser modificados são:
Dieta, hábitos alimentares
Ingerir grande quantidade de sal ou comida conservadas através da adição de sal está associado a um maior risco de desenvolver carcinoma gástrico. Além disso os indivíduos que ingerem uma dieta pobre em alimentos de origem vegetal têm uma maior probabilidade de vir a desenvolver este tipo de cancro.
Existem substâncias que favorecem o aparecimento do cancro, os chamados carcinogénios. Alguns alimentos contêm corantes e conservantes carcinogénicos, nomeadamente os enlatados.
O consumo de álcool de forma exagerada e principalmente as bebidas brancas, são também um factor de risco.
Logo, uma dieta rica em fibras e com sal em quantidades moderadas pode ser considerado como um factor de protecção para o carcinoma gástrico.
Esta protecção através da dieta parece também estar relacionada com a ingestão de vitamina C e beta-caroteno. Vários estudos estão a ser feitos para se confirmar o efeito benéfico de outros nutrientes, como a vitamina E e o selénio.
Independentemente da confirmação destes estudos, uma dieta rica em frutas, grãos integrais, legumes, verduras e sumos naturais é benéfica para combater diversas doenças entre elas o carcinoma gástrico.
Doenças associadas
Doenças como infecção por Helicobacter pylori, refluxo gastroesofágico, úlceras gástricas, gastrite cónica, metaplasia intestinal do estômago anemia perniciosa ou pólipos gástricos estão associadas a um maior risco de carcinoma gástrico. Contudo ainda não esta completamente estabelecido que o tratamento destas doenças reduz as taxas de aparecimento deste tipo de cancro e interrompe o desenvolvimento de lesões pré-malignas.
Fumo
Fumar é um factor de risco para o carcinoma gástrico.
2.7 – Detecção Precoce
A detecção precoce é o processo de procurar um determinado tipo de cancro na sua fase inicial, antes de ele causar algum tipo de sintoma. O médico e o enfermeiro devem avaliar qual o grupo de indivíduos que corre maior risco de vir a desenvolver este tipo de cancro. Deve ter-se em conta a história familiar, os hábitos do indivíduo, como fumar, beber bebidas alcoólicas, o tipo de dieta, e as condições sócio - económicas.
Estes são os factores de risco e os indivíduos que têm estes factores pertencem a um grupo de risco. Para estas pessoas, o médico deve indicar um determinado exame que deve ser feito, normalmente a endoscopia digestiva alta.
2.8 - Diagnóstico
O reconhecimento precoce do cancro gástrico é de extrema importância. O diagnóstico precoce depende em grande medida da história clínica do doente, de um exame físico cuidado de exames radiológicos e um alto grau de suspeita.
Não é de mais lembrar que o cancro gástrico começa com uma pequena lesão curável sendo da responsabilidade do clínico não deixar nada por explorar, tendo em atenção as lesões mais precoces que podem ser extirpadas, oferecendo a esperança de cura ao doente
A falta de força, a dispepsia, a perda de peso, assim como a anemia podem ser os sintomas que anunciam o cancro do estômago. Estes sintomas num individuo com mais de 45 anos devem ser valorizados.
2.8.1. – Formas de diagnóstico:
ü DADOS SUBJECTIVOS:
Para uma adequada avaliação do estado de saúde, em pessoas com potencial doença maligna é necessário uma história detalhada .
História do doente e da família
A enfermeira questiona o doente relativamente a sinais e sintomas prévios que possam traduzir problemas gastrointestinais, assim como, anteriores hospitalizações e cirurgias, devendo ainda incidir na medicação que o doente faz ou fazia. É particularmente importante o uso de antiácidos. A não esquecer é o questionar o doente à cerca da presença de problemas GI na família, como o cancro do estômago.
É de salientar na história clínica do doente uma perda de peso gradual e recente, assim como, a diminuição de força em vários meses.
Dieta e nutrição
A dieta adequada, em termos de qualidade como quantidade, pode ser avaliada através da comparação da dieta com os padrões de ingestão alimentar recomendados. A avaliação nutricional tem um significado particular no cancro gástrico, pois é uma doença do GI, podendo revelar alterações alimentares características do cancro do estômago.
A avaliação procura saber alterações do apetite, preferências e intolerâncias alimentares, alergias alimentares, alterações do peso. As alterações no apetite e a presença de sintomas como náuseas, disfagia e desconforto devem ser cuidadosamente pesquisadas.
É também avaliado o estilo de vida, os factores económicos e sócio culturais do doente que afectam a nutrição.
Uma avaliação nutricional mais completa inclui uma avaliação do uso de açúcar, de sal, de café, de álcool e de tabaco.
Dor
Embora a dor não seja a manifestação mais precoce do cancro gástrico é das principais razões que leva os indivíduos a procurarem um médico. A dor pode ser contínua, episódica ou relacionada com a ingestão alimentar. A dor ou desconforto abdominal pode ser descrita como pirose, indigestão ou dor de estômago. Determinados alimentos, se muitos picantes, muito quentes ou muito frios, álcool e o fumar podem iniciar ou agravar a dor
O termo indigestão é normalmente utilizado pelos doentes para escrever a pirose. É também de salientar as náuseas e os vómitos associadas ao cancro, o vómito pode conter sangue.
Fraqueza e fadiga
Nos doentes com carcinoma gástrico, é típico surgir fadiga ou diminuição da força muscular. A ingestão inadequada de alimentos, o estado hidroeletrolítico anormal e o aumento das necessidades metabólicas podem muito bem contribuir para este problema. É necessário ter em conta que o doente pode ter outros problemas do foro cardíaco, respiratório, renal ou metabólico que possa contribuir para estes sintomas.
A fadiga e a diminuição de força muscular podem contribuir para a perda de peso, principalmente quando associadas à anorexia persistente, náuseas ou dor abdominal.
ü DADOS OBJECTIVOS
Exames de Diagnóstico:
É responsabilidade do enfermeiro ir ao encontro das necessidades educacionais e psicológicas do doente, devendo responder às perguntas sobre os procedimentos, a fundamentação lógica para o seu uso e a preparação específica do exame. Os exames de diagnóstico devem ser sequenciados, para que o tempo e o equipamento utilizado seja o mais eficaz. O enfermeiro deve assegurar que o doente está fisicamente e mentalmente preparado, evitando-se assim a repetição de exames demorados e dispendiosos.
Análises Laboratoriais
As provas de laboratório sistemáticas de maior interesse são o hematócrito, hemoglobina e determinação eritrocitártia, provas da função hepática e exames de fezes para pesquisa de sangue oculto (o sangue oculto pode ser identificado em um dos três testes benzidina ou ortotoluidina e guáiaco. Nos dois primeiros surge a necessidade de uma preparação especial. A carne, as aves domésticas e o peixe podem causar um teste falso positivo e a vitamina C em quantidades elevadas podem provocar um teste falso negativo, assim estas substâncias devem ser omitidas na dieta três dias antes do teste.) Os resultados destes exames podem estar normais nos doentes com carcinoma gástrico precoce. Em pessoas com a doença em fase já avançada podem surgir dados de anemia.
Os níveis séricos de pepsinogénio I são um indicativo de neoplasia intestinal, um possível precursor do carcinoma gástrico.
A ausência de ácido clorídrico livre no suco gástrico também pode ser indicativo de neoplasia gástrica.
Exames Radiológicos
Geralmente um indivíduo com idade superior a quarenta anos que sofra de dispepsia com duração superior a quatro semanas faz um exame do tracto gastrointestinal.
A visualização do estômago pode ser feita através de um exame radiográfico após a ingestão de bário, que é uma substância rádiopaca.
A Cintigrafia gastrointestinal pode ser usada para localizar o local da hemorragia. Consiste na administração de uma injecção de sulfureto de 99mTc coloidal por via endovenosa. A extravasação do rádionucleído ocorre no local da hemorragia. Não é necessário qualquer preparação antes do exame e não se verifica qualquer desconforto.
A tomografia axial computarizada consiste em múltiplos feixes de raios-x que atravessam o corpo. A partir dos dados obtidos, um computador constrói imagens bidimensionais, no écran de uma televisão. Com a TAC pode utilizar-se também um meio de contraste com iodo mas também bário. Juntamente com a ecografia, que consiste em ondas sonoras de alta frequência que geram ecos no interior do corpo que variam com a densidade dos tecidos, estes são convertidos electronicamente em imagens, pode chegar-se a um diagnóstico mais fiel.
A TAC e a ecografia também podem ser utilizados para a determinação do tumor e a pesquisa de metástases à distância.
Exames Especiais
Provas de função gástrica (análises gástricas, testes de secreção basal gástrica e testes de estimulação gástrica).
O exame do conteúdo do estômago em jejum é utilizado entre outros para o diagnóstico da neoplasia gástrica. O objectivo é quantificar a acidez gástrica em jejum e após a estimulação, após a introdução de uma SNG aspira-se o conteúdo gástrico de 15 em 15 minutos, durante 90 minutos. Pede-se ao doente para restringir os líquidos e o tabaco, de 8 a 12 horas antes do exame.
A biópsia (biópsia gástrica intestinal superior), do estômago é realizada durante a endoscopia fibróptica. A biópsia consiste na recolha de uma amostra de tecido para análise citológica e histológica.
A endoscopia, permite a visualização directa de partes do estômago - gastroscopia, através de um fibroscópio flexivel e comprido introduzido pela boca. As imagens são fornecidas através da ocular ou de um écran. A endoscopia com biópsia tem uma exactidão de 90% no diagnóstico de cancro avançado. Ao combinar a biópsia endoscopica com amostras citológias obtidas por raspagem ou aspiração directa da lesão precisa-se a exactidão do diagnóstico.

2.8.2. – Diagnóstico diferencial
Para se diferenciar tumores malignos de benignos surge a necessidade de se considerar alguns aspectos, como:
Idade do doente
Nenhum grupo etário está isento de ter carcinoma gástrico. Contudo, indivíduos com idade superior a 45 anos e com dispepsia merecem uma atenção especial.
Localização da lesão
Tem-se usado a localização da úlcera como critério de malignidade, contudo este não é fiável. A maioria dos cancros gástricos localizam-se na área pré-pilórica, verificou-se também que um grande número de úlceras gástricas benignas se encontra nessa área. Comprovou-se que grande parte das úlceras que se encontram na curvatura maior do estômago são malignas, contudo isto não é sempre correcto. Vários estudos demonstram que a úlcera gástrica de aspecto inocente tem a possibilidade de ter 10% de malignidade independentemente da sua localização.
Tamanho da lesão
Este não é o melhor critério para o diagnóstico do tumor maligno, em determinados casos, lesões menores que 1 cm de diâmetro podem ser malignos. A maioria dos cancros gástricos típicos facilmente reconhecidos têm mais de 4 cm de diâmetro no momento em que são descobertos, todavia à informações de úlceras gástricas benignas igualmente enormes. O exame radiológico normalmente pode diferenciar uma ulcera benigna enorme de um cancro.
Quadro clínico
A história referida pelo doente em determinadas situações pode sugerir a benignidade ou a malignidade da úlcera. Normalmente se a história indica características da doença ulcerosa é mais provável que seja uma lesão benigna. Usualmente, o carcinoma gástrico não dá sintomas ulcerosos típicos.

2.8.3. – Manifestações Clínicas

Os primeiros sintomas do carcinoma gástrico normalmente começam por ser indefinidos, visto que a maioria dos tumores começa na pequena curvatura, local onde pouco causam perturbações a função gástrica. Após a disseminação para o cárdia e principalmente para o piloro, os sinais e sintomas aumentam devido a um aumento considerável de distúrbio na motilidade gástrica. Posteriormente surge a perda de peso, fraqueza anemia e algumas vezes icterícia.
A dor no carcinoma gástrico, assim como no cancro em outras partes do organismo, é um sintoma tardio. A dor é um indicador de que algo está mal, um indicador sensível de distúrbio da fisiologia ou da patologia, quando esta surge a possibilidade de cura é já mais baixa do que quando ainda não havia dor.
Os sintomas iniciais mais importantes do carcinoma gástrico são:
iUma perda progressiva de apetite e de peso;
iFraqueza, diminuição da força;
iO aparecimento, ou alteração, de sintomas gastrointestinais que vêm aumentando em semanas ou meses;
iO aparecimento de sangue nas fezes;
iVómitos, (se o tumor obstruir o cárdia, os vómitos ou uma sensação de plenitude ocorrerão após a refeição. Se o tumor está próximo do piloro, eventualmente obstrui este canal, e os vómitos tornar-se-ão um sinal proeminente).
iVómitos ocasionais em “borra de café”.
No carcinoma gástrico são raras grandes hemorragias, o sangue goteja lentamente do tumor e é alterado quimicamente e forma pequenos coágulos ou se precipita. O indivíduo pode não vomitar, mas podem surgir traços de sangue nas fezes quando examinadas em laboratório.

2.9 - ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

Actualmente a Cirurgia, a Quimioterapia e a Radioterapia constituem as possibilidades de tratamento no que concerne a carcinoma gástrico.

2.9.1-Cirurgia

O procedimento operatório escolhido depende da localização anatómica do tumor e do conhecimento do padrão da disseminação naquela localização específica.
A cirurgia radical é, de entre as modalidades terapêuticas a que oferece maior possibilidade de cura, estando a sua adopção limitada pela extensão da doença na parede gástrica e pelo comprometimento dos linfonódulos regionais, dependendo da fase evolutiva em que o diagnóstico é feito. Uma confirmação histológica de metastização à distância põe de parte a cirurgia.
A avaliação de um tumor no sentido de o designar como operável ou não baseia-se nas seguintes situações:
1. Palpação de tumores ou placas duras secundárias mediante o exame rectal ou vaginal;
2. Gânglio de Virchow no pescoço quando é de consistência dura pétrea, aumentado de tamanho e aderente às estruturas circundantes;
3. Presença de nódulos de consistência dura, de cor roxo escuro e de natureza maligna no umbigo;
4. Detecção de nódulos cancerosos subcutâneos;
5. Presença de ascite que pode ocorrer no caso de metástases hepáticas, carcinomatose peritoneal ou por obstrução da veia porta por gânglios com metástases;
6. Aumento de tamanho e nodularidade de ambos os lóbulos hepáticos por implantes metastásicos;
7. Evidência radiológica de compromisso de uma extensa área do estômago por um tumor ulcerado e de ampla fixação do órgão a estruturas circundantes.
Verificando-se a existência de metástases nos locais referidos, não há hipótese de cura pois estas são irressacáveis.
Segundo SCHWARTZ, ELLIS e HUSSER (1985), para confirmação de metástases não ressecáveis antes do início do tratamento cirúrgico curativo deve ser realizada uma laparotomia exploradora.
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Figura 6 - Laparotomia exploradora
Estando impedida de imediato qualquer atitude curativa, a cirurgia assume uma função paliativa.
A gastrectomia paliativa está indicada quando o doente se apresentar hemodinamicamente estável, com indícios de condições cardio-respiratórias e renais normais , num estado não acentuadamente desnutrido e não se houver carcinomatose peritoneal.
A intervenção propicia maior possibilidade de controle da dor, sangramento e sintomas obstrutivos, melhorando a qualidade de vida dos doentes.
A intervenção cirúrgica adoptada num caso de carcinoma gástrico trata-se de uma gastrectomia e tem como objectivo a ressecção visceral completa, limpando as margens, o leito gástrico e removendo em bloco os territórios regionais de drenagem linfática (gânglios), com o objectivo de eliminar a hipótese de tumor residual – Ro . Esta situação é apenas possível para tumores de classificação Ia e IIa.
Indicados para o tratamento cirúrgico do carcinoma gástrico, estão os seguintes procedimentos cirúrgicos:
clip_image001 Gastrostomia
A gastrostomia é um procedimento paliativo realizado para evitar a desnutrição causada por uma lesão ou estenose situada no esófago ou na cardia do estômago. Pode ser utilizado como procedimento definitivo ou temporário, este último quando a obstrução é passível de correcção.
“Através de uma incisão abdominal esquerda alta do músculo recto abdominal ou de uma incisão mediana é estabelecido um canal temporário ou permanente desde a luz gástrica até à pele. Essa luz permite a alimentação líquida ou dilatação retrógrada de um estreitamento esofageano.” MEEKER (1997).
clip_image014 Gastrojejunostomia
“É o estabelecimento de uma comunicação permanente, seja entre o jejuno proximal e a parede anterior do estômago ou entre o jejuno proximal e a parede posterior do estômago, sem remoção de um segmento do trato gastrointestinal. O procedimento é realizado através de uma incisão abdominal mediana ou paramediana. A gastrojejunostomia pode ser feita com finalidade de tratamento de uma obstrução benogna da extremidade pilórica do estômago ou de uma lesão inoperável do piloro (...)” MEEKER (1997)
clip_image014[1] Gastrectomia Subtotal – Billroth I
“É a recessão de uma porção doente do estômago através de uma incisão abdominal paramediana direita ou mediana e estabelecimento de uma anastomose entre o estômago e o duodeno. É realizada para remoção de uma lesão benigna ou maligna localizada no piloro ou metade superior do estômago (...)” MEEKER (1997).
clip_image014[2] Gastrectomia Subtotal - Billroth II
“É uma recessão da porção distal do estômago através de uma incisão abdominal e estabelecimento de uma anastomose entre o estômago e o jejuno.
Essa manobra é realizada para remover uma lesão benigna ou maligna no estômago ou duodeno.
A técnica e suas modificações podem ser escolhidas porque o volume de suco gástrico ácido será reduzido, e a anastomose pode ser feita ao longo da grande curvatura ou em qualquer ponto ao longo do coto gástrico.
As modificações do procedimento Billroth II incluem as operações de Polya e Hofmeister, que estabelecem também continuidade gastrointestinal passando ao largo do duodeno. Depois da cirurgia, as secreções duodenais e jejunais esvaziam-se na bolsa gástrica remanescente.
O estômago esvazia-se mais rapidamente por causa da abertura maior, permanecendo uma quantidade limitada de restos do suco gástrico.”
MEEKER (1997).
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Figura 7 - Billroth II visível em dois pacientes diferentes 33 anos após a intervenção cirúrgica
Fonte:www.Gastrointestinatlas.com/espalol/estomago/câncer_gastrico/pathologiacagastrico/pathologiacagastrica.html
Figura 8 – Billroth II
Fonte: www.Gastrointestinatlas.com/espalol/estomago/câncer_gastrico/pathologiacagastrico/pathologiacagastrica.html
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clip_image014[3] Y de Roux
A cirurgia de Y de Roux é uma variante da Billroth II na qual se usa uma ansa jejunal em "Y" na reconstituição do trânsito gastrintestinal, com o objectivo de identificar o esvaziamento gástrico.
As técnicas cirúrgicas utilizadas para a anastomose em Y de Roux dependem do seu objectivo e do tipo de gastrectomia realizada. No caso de gastrectomia total resta o coto esofágico e o coto duodenal que faziam conexão com o estômago ressecado.
Expõe-se uma ansa longa jejunal para secção do segmento, sutura-se o coto distal e este passará por uma brecha transmesocólica para ser anastomosado ao esófago. Fixa-se o jejuno aos pilares do diafragma lateral e posteriormente ao esófago. O peritoneu, que foi anteriormente seccionado, é trazido para cobrir a anastomose. A extremidade proximal do jejuno é anastomosada a um ponto apropriado no segmento distal jejunal.
clip_image014[4] Gastrectomia total
“É a remoção completa do estômago e estabelecimento de uma anastomse entre o jejuno e o esófago. Pode incluir enterostomia, se indicado. A gastrectomia total é feita como procedimento possivelmente paliativo ou curativo pela remoção de uma lesão maligna do estômago e metástases nos nódulos linfáticos adjacentes.” MEEKER (1997)
Para os tumores do terço proximal do estômago - fundo- que inclui a junção gastroesofágica, normalmente é utilizada a gastrectomia subtotal radical e a gastrectomia total. Os tumores da secção média –corpo- requerem normalmente uma gastrectomia total para obter a libertação dos bordos do tumor. Os tumores localizados no terço distal do estômago –antro- que se referem à porção do piloro são tratados normalmente com uma gastrectomia subtotal radical.
O tumor do tipo difuso favorece a gastrectomia total enquanto que nos casos de tumor tipo intestinal e de cirurgias paliativas a abordagem é subtotal, acarretando menos riscos para o doente.
2.9.2. - Quimioterapia
Entre os tumores do tubo digestivo, o carcinoma gástrico é um dos mais sensíveis à quimioterapia. Apesar disso, raramente se verificam respostas completas.
É normalmente utilizada como terapêutica adjuvante nas ressecções completas do tumor, tendo por objectivo a destruição de micrometástases não detectadas inicialmente, podendo ainda ser empregue no pré-operatório em doentes portadores de doença locorregional avançada.
Existem diversos agentes quimioterapêuticos activos contra esta neoplasia. No entanto, quando utilizados isoladamente revelam-se insuficientes. No sentido de aumentar a produção de respostas completas e melhorar a evolução e prognóstico dos doentes, têm sido utilizadas essas mesmas drogas em combinações poliquimioterapêuticas.
Quadro 2 – Alguns Regimes Poliquimioterapêuticos com respostas positivas
Regime Terapêutico
FAM
5-FU + doxorrubicina + adriamicina + mitomicina C
@35 de resposta
Impacto mínimo na sobrevida
Ectopósio + doxorrubicina + adriamicina + cisplatina Dose limitada de mielossupressão
­ da sobrevida
FAMTX
5-FU + doxorrubicina + adriamicina
associado a dose alta de metotrexato e a recolha de leucovorina
Utilizado como terapia adjuvante e no pré operatório
2.9.3. – Radioterapia
Pode ser utilizada isoladamente com algum sucesso mas é mais eficiente quando combinada com a quimioterapia.
A emissão de radiações pode ser pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. A combinação entre estas pode aumentar a sobrevida dos doentes. A radioterapia intra-operatória tem sido utilizada no controlo da doença microscópica e a sua vantagem reside na radiossensibilidade do tecido normal, podendo remover-se do campo.
A radioterapia pode ser utilizada com finalidade paliativa de modo a aliviar a dor ou controlar uma hemorragia a partir do tumor gástrico.
2.10. – Cuidados de Enfermagem
2.10.1. - Cuidados pré-operatórios
O período pré-operatório inicia-se com a tomada de decisão da intervenção cirúrgica e termina com o encaminhamento do doente ao bloco operatório. É nesta fase, que o enfermeiro toma conhecimentos da programação da cirurgia, identifica as necessidades do doente e planeia os seus cuidados.
Preparação psicológica
É neste período que o enfermeiro se depara com as principais preocupações do utente. Este, tem receio do desconhecido, de entregar o controle da própria vida a outra pessoa, de estar acordado durante a cirurgia e de nunca acordar.
Uma importante parte dos cuidados de enfermagem no pré-operatório envolve:
Ø Reduzir a angústia e ansiedades sobre a cirurgia eminentes e suas implicações;
Ø Encorajar o utente a expressar os seus sentimentos e responder às suas perguntas;
Ø Explicar o procedimento cirúrgico e prepará-lo para a situação com que se vai deparar após a operação;
Ø Fornecer informação e ensino pré-operatório;
Após a realização destes cuidados, visando principalmente a diminuição da ansiedade do utente e a preparação deste para a cirurgia, mais personalizados irão ficar os cuidados, garantindo assim a qualidade na assistência ao utente.
Preparação Física
Uma melhor preparação do utente para a cirurgia que se avizinha, no sentido da diminuição do risco operatório, requer uma preparação física.
Parâmetros na avaliação física geral:
Ø Nutrição e líquidos;
Ø Estado respiratório;
Ø Estado cardiovascular;
Ø Função Hepática;
Ø Função Renal;
Ø Função endócrina;
Ø Função imunológica;
Ø Terapia medicamentosa anterior;
Na véspera da cirurgia, é importante dar especial atenção:
Ø Higiene geral (higiene da boca, das unhas, dos órgãos genitais, das zonas com pêlos e umbigo);
Ø Preparação intestinal e urinária;
Ø Preparação da pele, nomeadamente, a sua desinfecção e tricotomia;
No dia da cirurgia:
Ø O utente deve estar em jejum;
Ø Não deve fumar;
Ø Deve vestir roupa própria do bloco operatório (bata);
Ø Deve repousar na cama após medicação pré-anestésica;
Ø Deve-se preencher do protocolo operatório;
Ø Deve-se transportar o utente ao bloco operatório;
2.10.2. - Cuidados Pós-operatórios
O período pós-operatório engloba quer os cuidados de enfermagem após a cirurgia, quer o ensino ao utente para a preparação para a sua alta, com o objectivo de contribuir para uma rápida e completa recuperação do utente e evitar complicações pós-operatórias.
Assim, as estratégias da enfermagem no pós-operatório num doente com carcinoma gástrico incluem o seguinte:
Ø Posicionamento do doente: Quando há completa recuperação da anestesia, o paciente é colocado em posição de Fowler modificada, para o seu conforto e melhor drenagem gástrica (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Evitar Complicações pulmonares: os medicamentos analgésicos são administrados como prescritos, de forma a que a respiração profunda e a tosse produtiva possam ser eficazes na prevenção de complicações pulmonares. Isto superará a tendência do utente de respirar superficialmente por medo da dor incisional. O paciente será aconselhado a respirar profundamente e a tossir de hora em hora no período pós-operatório imediato. A enfermeira deve pesquisar com um estetoscópio se há congestão pulmonar (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Observar a drenagem pela sonda nasogástrica: A drenagem da sonda nasogástrica pode conter um pouco de sangue nas primeiras 12 horas, mas o sangramento excessivo deve ser relatado. Se houver uma sonda nasogástrica no local e o peristaltismo ainda não tiver retomado a sua actividade, os líquidos por via oral são suspensos. A enfermeira deve avaliar o paciente quanto ao retorno do peristaltismo auscultando a região inferior do abdómen com um estetoscópio. Também é importante observar se há sinais de distensão (aumento do perímetro abdominal) e chamar o cirurgião para qualquer reajuste necessário na sonda nasogástrica (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Cuidados com o nariz e com a boca: As narinas podem ser limpas com um cotonete humedecido com água, seguido do uso de outro mergulhado em óleo mineral. Para aliviar a secura da boca, podem ser feitas lavagens da boca frequentemente. Dá-se preferência ao uso de esponjas de água fria nos lábios a cubos de gelo partidos, já que o gelo frequentemente intensifica a sede (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Atender às necessidades hídricas: São administrados líquidos por via parenteral para atender às necessidades hídricas e nutricionais, assim como para compensar a perda de líquidos pela drenagem e vómitos. É registrado o ganho de líquidos assim como a sua perda. Após o retorno do peristaltismo e a remoção da sonda nasogástrica, os líquidos por via oral podem ser restritos por várias horas, e depois iniciados aos poucos. Inicialmente são usadas pequenas quantidades de água, após o que a quantidade é gradualmente aumentada de acordo com a tolerância. Os líquidos frios frequentemente causam desconforto. Portanto, é preferível chã morno, fraco, com açúcar e limão (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Promover ingestão dietética: São acrescentados alimentos brandos gradualmente até que o paciente seja capaz de fazer seis pequenas refeições por dia e beber 120ml de líquidos entre as refeições. Se ocorrer regurgitação, o paciente pode estar a comer rápido demais ou em grande quantidade. Também pode indicar que o edema ao longo da linha de sutura está a impedir a passagem dos líquidos e alimentos para o trato intestinal. Se ocorrer retenção gástrica, pode ser necessário reinstituir aspiração nasogástrica (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Encorajar a deambulação: Geralmente no primeiro dia de pós-operatório, o utente é encorajado a sair do leito. A deambulação é então aumentada diariamente (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
Ø Prestar cuidados à ferida cirúrgica: Os curativos da incisão podem apresentar drenagem serossanguinolenta, devido aos drenos deixados no local. Os curativos são reforçados quando necessário; porém deve ser registada uma saturação indevida da drenagem (BRUNNER e SUDDARTH, 1990).
2.10.3. - Ensino ao doente com carcinoma gástrico
A educação ao utente é baseada na avaliação da sua aptidão física e psicológica no regresso a casa e na reintegração à comunidade.
Ao desenvolver o ensino ao doente com carcinoma gástrico, o enfermeiro não deve apenas conhecer somente informações básicas, mas sim, conhecer o doente, o que ele pensa, sente, expressa, esconde, deseja, teme…
O plano pós-alta tem que ser individualizado, devendo-se considerar o estado físico, recursos e prognóstico do utente.
O ensino deve incluir as seguintes áreas:
  • Nutrição e Hidratação – Os doentes com carcinoma gástrico encontram-se frequentemente mal nutridos devido à intolerância alimentar ou a exames pré-operatórios. A maior parte destes doentes, mantêm uma sonda nasogástrica introduzida durante vários dias, depois da cirurgia, devido à diminuição do peristaltismo resultante da manipulação dos órgãos do tracto gastrointestinal durante a intervenção, e para a prevenção do traumatismo ou pressão nas linhas de sutura. Os utentes necessitam de saber, antes da cirurgia, que lhes vai ser introduzida uma sonda nasogástrica e que vão receber líquidos e nutrientes por via intravenosa durante vários dias, até o peristaltismo se restabelecer.
A intervenção apropriada da enfermagem é sugerir o seguinte:
- Os líquidos devem ser ingeridos antes ou entre as refeições, em vez de durante as refeições;
- Devem ser feitas refeições menores, porém mais frequentes;
- A composição da refeição deve ser mais seca do que líquida;
- Devem ser evitadas dietas com hidrocarbonetos de moléculas pequenas, como sacarose e glicose, mas os lípidos podem ser consumidos em níveis toleráveis;
- Pode ser aconselhável complementar a dieta com vitaminas e triglicerídeos de cadeia média.
  • Respiração – A incisão abdominal alta, que limita a respiração, coloca a pessoa submetida a cirurgia gástrica em grave risco de complicações respiratórias no pós-operatório. Por isso, o ensino pré-operatório de técnicas de ventilação, tais como, na demonstração da respiração profunda, a tosse eficaz, o apoio da incisão e mudanças de posição, tem grande prioridade.
  • Actividade e repouso – O reinicio gradual das actividades é encorajado de acordo com as capacidades do utente. Isto poderá necessitar de um período de, no mínimo, três meses, mas depende do esquema prévio da actividade do utente. Aconselha-se períodos diários de repouso.
  • Analgésicos – Se o utente necessita de fármacos para a dor, deverão ser dadas instruções sobre o seu uso e administração.
2.11. - Complicações no pós-operatório
Choque
Sobretudo em pacientes mais críticos, o restabelecimento da normalidade dos sinais vitais, especialmente da temperatura, do estado de consciência e a administração de fluídos para reposição de líquidos constituem as medidas profilácticas a adoptar.
Hemorragia
O doente pode apresentar vómitos de sangue vermelho vivo.
Pode ser iniciada drenagem ou lavagem gástrica, sendo necessário observar a presença ou não de conteúdo sanguíneo.
Complicações pulmonares
Podem ocorrer após incisões do abdómen superior devido à tendência para respiração superficial. É importante promover uma óptima troca de gases e uma circulação adequada.
Síndrome de Dumping – Esvaziamento Gástrico Rápido
Ocorre em 10% a 50% dos pacientes na primeira meia hora após as refeições. É acompanhado de sintomas gastrointestinais e vasomotores.
Sintomas Gastrointestinais Sintomas Vasomotores
Náuseas e vómitos Sudorese
Dor abdominal Tonturas
Diarreia Palidez, seguida de ruborização
Sensação de plenitude Palpitações
Reflexão epigástrica Taquicardia
Cefaleias
Fraqueza e sonolência
Devido ao rápido esvaziamento, os carbohidratos do bolo alimentar são também rapidamente absorvidos. Posteriormente há um aumento da concentração da glicose sanguínea que desencadeia uma reacção compensatória de secreção de grandes quantidades de insulina, originando uma Hipoglicémia Reactiva.
Síndrome da Ansa Aferente
Existindo uma oclusão total ou parcial da boca anastomótica, a ansa jejunal distende-se rapidamente, levando à dor e a desconforto.
Manifesta-se por cólica ou dor epigástrica, vómito em jacto, reflexão epigástrica, mal-estar geral.
Fístula Gastrojejunocólica
Apresenta as seguintes manifestações clínicas: Esteatorreia (gordura não absorvida nas fezes, indicador da mistura inadequada de secreções pancreáticas e biliares); perda de peso, eructações fétidas e vómitos fecalóides.
Gastrite e Esofagite
A remoção do piloro permite o refluxo do conteúdo duodenal, ocorrendo gastrite ou esofagite que se manifesta por mal estar epigástrico, dor localizada “tipo queimadura”, pirose, regurgitação, perda de peso e anemia.
Anemia
Por deficiência de vitamina B12
Numa gastrectomia total há interrupção do “factor intrínseco de Castle”, necessário para a absorção da vitamina B12, originando um défice da mesma. Como consequência, dá-se o desenvolvimento de uma anemia perniciosa, macrocítica.
Por deficiência de ferro
Após a intervenção cirúrgica gástrica há uma consequente diminuição da ingestão, da absorção intestinal ou um aumento das perdas que, face ao fenómeno da hipoacidez pode originar uma anemia ferropénica.
Bezoares
O material vegetal não digerido forma uma massa que é revestida por secreções mucosas: origina-se um bezoar, que pode vir a provocar ulceração, hemorragia, perfuração ou obstrução gastrointestinal. Inicialmente manifesta-se por sensação de plenitude abdominal alta e resistência.
2.12. - Prognóstico
O prognóstico de um carcinoma gástrico depende da extensão da doença: estadiamento, classificação tumoral, grau de invasão e disseminação metastásica; e do tratamento adoptado.
Por exemplo, os tumores com infiltrado linfocítico significativo e de células plasmáticas tende a ter um melhor prognóstico do que os que não o apresentam (SABISTON et al. 1986).

Para o carcinoma gástrico, a cura apenas pode ser obtida por cirurgia se este for diagnosticado em fase evolutiva precoce sem comprometimento ganglionar, apresentando os doentes cujo estado clínico se insere nesta categoria (estádio I) uma sobrevida aos 5 anos de cerca de 90%.
A maioria das situações que surgem não são tão lineares.
Um carcinoma de estádio II apresenta uma sobrevida aos 5 anos de 30%.
Segundo SCHWARTZ, ELLIS e HUSSER (1985) o compromisso dos gânglios linfáticos indica um prognóstico consideravelmente pior do que aquele que poderia ser esperado se se não encontrassem adenopatias positivas.
Cerca de 75% dos doentes com carcinoma gástrico têm metástases na altura do diagnóstico. Nestes casos, apesar dos avanços no diagnóstico e da introdução de novas modalidades terapêuticas, a taxa de sobrevida aos 5 anos ronda os 10 a 20%.
Doentes que sejam portadores de cancro gástrico avançado e em que não seja possível o tratamento cirúrgico radical apresentam um prognóstico restrito em que a sua sobrevida média é de 4 meses.
Dois terços dos doentes que são diagnosticados com carcinoma gástrico não podem ser submetidos a cirurgia curativa no diagnóstico. A única opção é a ressecção do tumor com fim paliativo, podendo aliviar os sintomas característicos, nomeadamente a dor.
2.ª parte
Estudo Clínico
1- Processo de Enfermagem
O processo de enfermagem consiste no método de tomada de decisões clínicas, é uma linha de pensamento e acção relacionada com os fenómenos clínicos da alçada dos enfermeiros. O processo de enfermagem compreende cinco fases: colheita de dados, diagnósticos de enfermagem, planeamento, implementação e avaliação. O processo de enfermagem é um modelo de decisão sistemático que é cíclico, não linear. Em virtude da sua avaliação o processo de enfermagem incorpora um arco de feedback que mantém o controlo de qualidade dos output de tomada de decisões.
As cinco fases constituem um ciclo contínuo através da interpretação dos dados que o enfermeiro faz aquando da execução dos cuidados do doente.
Segundo COLLIÈRE (1991), “ este processo é uma tentativa de análise de situação que visa identificar a natureza das necessidades ou problemas de saúde (…) é o suporte da função de gestão de cuidados”.
Outros autores se debruçam sobre a definição processo de enfermagem. Todos eles se referem a uma metodologia de trabalho fundamentada nas etapas do método científico, com o objectivo de obter uma melhoria dos cuidados de enfermagem. Assim, podemos dizer que o processo de enfermagem consiste numa série planeada de acções que visam atingir e manter o bem estar do doente, bem como garantir a sua qualidade de vida, proporcionando-lhe a totalidade e a qualidade dos cuidados de enfermagem necessários.
1.1- Colheita de Dados
Dada a orientação específica de enfermagem e do seu compromisso com o holismo, os enfermeiros colhem um imenso amontoado de dados sobre o estado de saúde biopsicosocial de um doente. (…) idealmente, este sistema de recolha deve ter compartimentos, que armazenem os dados de forma separada e organizada, serve também como guia para avaliação e os compartimentos são constituídos por títulos que correspondem a atributos que os enfermeiros aceitam como constituindo a natureza humana, a saúde, a doença e a enfermagem (LOUGH e tal., 1996, p.5).
A colheita de dados é a primeira etapa do processo de enfermagem. É o primeiro contacto e a primeira relação que estabelecemos com o doente. Consiste num instrumento que permite identificar problemas, registá-los, para uma posterior implementação de cuidados e a consequente avaliação, dependendo deste as restantes fases do processo de enfermagem.
Esta fase implica uma observação e escuta atenta, compreensão, aceitação e apoio por parte dos enfermeiros, dependendo deste primeiro contacto um bom ou mau relacionamento com o utente.
1.1.1- Dados Pessoais
Identificação
Nome - M.D..F.
Sexo - Masculino
Idade - 73 anos
Data de nascimento - 03-08-1930
Estado civil: viúvo
Profissão: reformado
Religião: católica
Naturalidade: Penude - Lamego
Residência: Lustosa - Ribafeita
1.1.2- História Clínica
1.1.2.1 – Motivo de Internamento
O Senhor M.D.F. deu entrada no serviço de urgência no HSTV no dia 26 – 12 – 2003, com diagnóstico de carcinoma gástrico para estudo. O doente referia epigastralgias desde há mais ou menos de um ano, tendo recorrido ao médico de família que sugeriu E.D.A. tendo o doente recusado. A situação agravou-se progressivamente tendo à mais de um ano vómitos e emagrecimento acentuado.
Apresentava dor à palpação do epigastro.
Fez E.D.A. com biopsia: lesão obstrutiva úlcero-vegetante do antro gástrico. Carcinoma pouco diferenciado.
No dia 27-12-2003, o senhor M.D.F. deu entrada no serviço de cirurgia 2B, onde ficou internado.
1.1.2.2.- História Pregressa
O senhor M.D.F. há cerca de 30 anos fez uma apendictomia. Não vê do olho esquerdo. Não efectuava medicação no domicílio.
1.1.2.3. – Avaliação do Doente
a) Respiração/circulação
n.º de ciclos: 16 ciclos/minuto
simétrica, superficial e regular
Pulso: 75 pulsações/minuto
Pulso regular e normal
T.A. : Sistólica – 163mmhg
Diastólica – 77 mmhg
b) Beber e comer
Independente na capacidade de se auto-alimentar.
c) Eliminação
Tinha como hábitos de eliminação intestinal, uma vez por dia.
d) Movimentar-se e manter uma postura correcta
Antes do internamento era considerado independente. À medida que a patologia evoluiu, o seu estado foi-se agravando, encontrando-se agora semi-dependente.
e) Dormir e repousar
O doente apresenta dificuldade em adormecer, dormindo por períodos.
f) Vestir-se e despir-se
No período pré-operatório o utente era independente. No pós-operatório imediato o utente era totalmente dependente, e à medida que o seu quadro clínico estabilizou foi-se tornando menos dependente, colaborando dentro das suas limitações.
g) Temperatura corporal normal
Apresentava-se apirético.
Temperatura: 37ºC
h) Estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos
No período pré-operatório o utente era independente autocuidando-se no chuveiro. No pós-operatório imediato o utente era totalmente dependente nos cuidados de higiene, e à medida que o seu quadro clínico estabilizou foi-se tornando menos dependente, colaborando dentro das suas limitações.
i) Evitar os perigos
O utente, depois do internamento apresenta-se triste e preocupado. Apresenta auto-estima alterada. Refere uma dor aguda no epigastro. Dado ao seu estado clínico, o utente apresenta risco de queda e de infecção.
j) Comunicar com os seus semelhantes
O senhor M.D.F. tem alterações visuais. Não vê do olho esquerdo. A nível afectivo mantém boas relações familiares e pessoal hospitalar, comunicando de forma espontânea.
k) Agir segundo as suas crenças e valores
O Senhor M.D.F. é católico praticante.
l) Ocupar-se com vista à sua realização
No activo, o utente era agricultor. Neste momento encontra-se reformado.
m) Recrear-se
Tem como passatempos preferidos ver televisão e ouvir o terço na rádio.
n) Aprender
O utente não tem habilitações literárias, nem refere vontade aprender.
1.1.2.4. - Exames complementares de diagnóstico
Para que se possa estabelecer um correcto diagnóstico do carcinoma gástrico, além de um bom exame clínico é absolutamente indispensável o apoio dos exames complementares.
Neste contexto o doente foi submetido a:
05/12 /03
Endoscopia Digestiva Alta
Esófago: observam-se lesões da esofagite de grau c
Estômago: lesão tumoral vegetante, ulcerada e estenosada localizada ao antro pré-pilorico, impedindo a passagem para o bulbo duodenal. Fez biópsia múltiplas. Marcada estase gástrica.
Piloro: Não observado.
Duodeno: Não observado.
10/12/2003
Relatório anatomo-patológico
Produto: Biópsia gástrica
Descrição macroscópica: Vários fragmentos de biópsia, o maior com 0,2 cm de maior eixo.
Descrição histológica: Tecido do fundo da úlcera na maior parte do material analisado.
Num dos fragmentos há uma infiltração por células neoplásicas, predominantemente isoladas, mas focalmente esboçando a formação de lumina glandular. As células isoladas têm citoplasma visível e núcleo empurrando para a periferia.
O estudo histológico apesar da pouca diferenciação de neoplasia, pelas características citoarquitecturais encontradas, indica tratar-se de um adenocarcinoma pouco diferenciado.
05/01/04
TAC abdominal (com contraste ev):
Volumosa formação vegetante do antro gástrico, não se observando placa de clivagem em alguns cortes como o lobo esquerdo do fígado embora este não apresente alterações da densidade, nem imagens de massas a este nível. Também não se observam imagens de lesões secundárias, do parênquima hepático, nem adenopatias retro peritoniais.
Pâncreas, baço, cápsulas supra-renais e rins sem alterações tamadensitométricas. Não se observa líquido livre intra peritonial.
ECG
– O traçado electrocardiográfico não apresenta alterações significativas.
É um traçado rítmico.
Apresentava uma frequência cardíaca de + ou - 80 pulsações/minuto.
2 – PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMAGEM
INÍCIO RESULTADOS
ESPERADOS
PLANO DE ACÇÃO FIM AVALIAÇÃO
Presença de ansiedade em grau elevado 07/01/04 Ausência de ansiedade - Instruir o doente acerca da doença e a necessidade do internamento;
- Fornecer resposta a todas as dúvidas colocadas;
- Incentivar o doente a verbalizar os seus medos, receios e sentimentos;
- Explicar breve e sucintamente os procedimento dos cuidados prestados;
- Incentivar o doente a desenvolver actividades, valorizando as suas capacidades;
- Proporcionar um ambiente calmo e seguro;
- Incentivar à distracção, conversando com o doente;
- Promover a participação da família no tratamento do doente;
- Avaliar os sinais vitais de 8/8 horas;
- Observar e registar possíveis alterações do comportamento.
- Contactar a assistente social.
12/01/04 O doente apresenta-se menos ansioso
Alto risco de flebite
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMAGEM
07/01/04
INÍCIO
Risco mínimo de flebite
RESULTADOS
ESPERADOS
- Vigiar a permeabilidade do catéter venoso periférico;
- Vigiar a presença de sinais inflamatórios (dor, rubor, calor, tumor);
- Desinfectar com Betadine dérmico;
- Substituir o cateter venoso periférico a cada 72 h e sistema de soro a cada 48h.
PLANO DE ACÇÃO
21/01/04
FIM
O doente apresenta acesso venoso permeável, não sendo observados sinais de flebite.
AVALIAÇÃO
Susceptibilidade à infecção urinária 08/01/04 Ausência de infecção urinária - Desinfectar com Betadine dérmico a zona genital e a sonda vesical após o banho e dejecções;
- Hidratar o doente com soros conforme prescrição médica;
- Registar a diurese e as características da urina uma vez por turno;
- Aumentar o débito do soro se a urina se apresentar muito concentrada;
-Vigiar a funcionalidade da sonda vesical;
-Providenciar a troca dos sacos colectores pelo menos uma vez ao dia;
12/01/04
19/01/04
O doente foi desalgaliado e urinou espontaneamente
Apresenta sinais e sintomas de infecção urinária;
Presença de sonda nasogástrica em drenagem livre 08/01/04 Ausência de conteúdo drenado - Vigiar a permeabilidade da S.N.G.;
- Avaliar e registar a quantidade e características do conteúdo drenado;
- Efectuar higiene oral diária e cuidada com Tantum verde;
- Fixar a S.N.G. correctamente de forma a que não haja deslocações;
14/01/04 Retirada S.N.G. e iniciada dieta hídrica que tolerou.
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMAGEM
INÍCIO RESULTADOS
ESPERADOS
PLANO DE ACÇÃO FIM AVALIAÇÃO
Ferida cirúrgica 08/01/04 Ferida cirúrgica sem complicações (hemorragia, deiscência, infecção e fístula) - Explicar o procedimento ao doente e pedir a sua colaboração;
- Assegurar a privacidade, expondo apenas o local do curativo;
- Utilizar uma rigorosa técnica asséptica na execução do penso cirúrgico;
- Executar penso cirúrgico com S.F. e Betadine dérmico sempre que necessário;
- Repetir o mesmo processo no local do dreno com movimentos circulares do local mais proximal para o mais distal;
- Trocar o saco colector da drenagem uma vez por dia ou quando estiver preenchido até 2/3 da sua capacidade;
- Vigiar sinais inflamatórios (rubor, calor, tumor e dor);
- Ensinar acerca da imobilização da região dolorosa aquando da tosse
21/01/04 A ferida cirúrgica não apresenta sinais inflamatórios nem surgiram complicações
Ingestão nutricional alterada
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
08/01/04
INÍCIO
Estado nutricional adequado
RESULTADOS
ESPERADOS
- Explicar a necessidade do cumprimento da dieta prescrita;
- Acompanhar as progressões dietéticas prescritas, avaliando a tolerância do doente às mesmas;
- Avaliar movimentos peristálticos, flatulência, quantidade e características das dejecções;
- Avaliar o estado da pele e mucosas quanto a sinais de desidratação
PLANO DE ACÇÃO
21/01/04
FIM
O doente verbaliza a compreensão da sua nutrição alterada como factor importante na sua recuperação.
AVALIAÇÃO
Mobilidade alterada em grau moderado 08/01/04 Mobilidade alterada em grau mínimo - Identificar as capacidades e limitações físicas;
- Prestar cuidados de higiene e conforto no leito;
- Incentivar a colaboração do doente, integrando-o no seu auto-cuidado;
- Mobilizar o doente, posicionando-o em decúbitos alternados frequentemente;
- Massajar as zonas de maior pressão com vit. A, excepto proeminências ósseas;
- Promover a execução de exercícios de mobilidade passivos e activos.
- Manter a cabeceira do leito elevada;
- Fazer levante para a cadeira e vigiar tolerância;
13/01/04 O doente tolera o levante com dificuldades mínimas.
Hipertermia 09/01/04 Normotermia (36ºC a 36,9ºC) - Promover arrefecimento periférico através da aplicação de compressas húmidas e frias nas axilas, virilhas e zona frontal;
- Administrar medicação antipirética prescrita;
- Promover a ingestão de líquidos;
- Avaliar e registar a temperatura 3 vezes ao dia;
- Alertar o médico para possível infecção.
20/01/04 O doente apresenta-se apirético ao longo dos turnos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INÍCIO RESULTADOS
ESPERADOS
PLANO DE ACÇÃO FIM AVALIAÇÃO
Dor abdominal aguda 09/01/04 Dor abdominal moderada - Valorizar queixas do doente;
- Explicar ao doente que as dores advêm do seu estado clínico;
- Avaliar as características da dor: localização, intensidade, duração, frequência, factores que a aumentam ou diminuem;
- Informar o doente sobre o processo da dor e o seu alívio;
- Promover um ambiente calmo e tranquilo;
- Administrar a analgesia prescrita;
- Adoptar posicionamentos antiálgicos;
- Estimular as inspirações profundas;
- Efectuar massagens para a estimulação cutânea;
- Proporcionar ao doente actividades de distracção.
20/01/04 O doente refere alívio da dor após a administração do analgésico prescrito e posicionamentos antiálgicos.
Tristeza
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
14/01/04
INÍCIO
Bem estar emocional
RESULTADOS
ESPERADOS
- Explorar com o doente as causas da sua tristeza;
- Utilizar perguntas abertas e o confronto suave;
- Identificar com o doente os meios que este deve utilizar para enfrentar as dificuldades: confidência ou a profissionais de saúde e aos familiares;
- Facilitar a participação do doente em actividades que se aproximam dos seus campos de interesse (assistir à missa na televisão).
PLANO DE ACÇÃO
21/01/04
FIM
O doente mantém o estado de tristeza.
AVALIAÇÃO
Mobilidade alterada em grau mínimo 14/01/04 Independência nas AVD`s - Identificar as capacidades e limitações físicas;
- Auxiliar o doente no seu auto-cuidado no chuveiro e motivá-lo para o cuidado da sua imagem;
- Preparar a roupa do doente e orientar o desenrolar do vestir e despir;
- Incentivar a deambulação, acompanhando os passos do doente;
- Promover a execução de exercícios activos de mobilidade física, dentro das suas limitações.
21/01/04 O doente requer o mínimo de ajuda para realizar as suas AVD`s.

3 - Notas de Evolução
27/12/03
15:00 horas - Deu entrada no serviço com diagnóstico de Carcinoma gástrico. Tem dieta líquida e indicação para entubação nasogástrica em S.O.S .
Caminha com dificuldade. Não verbalizou queixas à entrada. Encontra-se a repousar no leito.
17:00 horas - Doente consciente, orientado e colaborante.
19:00 horas - Alimentou-se da dieta prescrita.
20:00 horas - Esteve sem queixas. Deambulou.
Nota- Contactar a assistente social 2ª feira, pois o doente tinha a sua responsabilidade uma filha deficiente.
28/12/03
7:00 horas - Dormiu por períodos.
Não referiu queixas.
09:00 horas - Cuidou da sua higiene. Fez levante.
15:00 horas - Esteve sem queixas.
29/12/03
10:00 horas - Teve visita médica, que pediu T.A.C. abdominal.
12:00 horas - Alimentou-se bem.
15:30 horas - Passou o turno calmo e não referiu queixas. Esteve bem e não referiu queixas no turno. Teve visita da assistente social.
30/12/03
7:00 horas – Dormiu por períodos longos e esteve sem queixas.
9:00 horas – Doente consistente orientado e colaborante. Auto–cuidou da sua higiene
12:00 horas – alimentou-se bem.
15:30 horas – Passou o turno calmo e não referiu queixas.
31/12/03
8:30 horas – Doente consciente, orientado e colaborante.
15:30 horas – Passou o turno calmo e não referiu queixas.
19:00 horas – Alimentou-se da dieta prescrita.
23:00 horas – Deambulou um pouco pela enfermaria, não referiu queixas.
01/01/04
09:00 horas - Auto-cuidou-se nas suas AVD’s. Caminhou pelo serviço. Esteve bem e sem queixas.
02/01/04
08:00 horas – Doente consciente, orientado e colaborante. Auto – cuidou-se.
15:00 horas – Alterna períodos em repouso no leito e a caminhar pela enfermaria. Faz TAC segunda-feira de manhã. Não verbalizou queixas significativas no turno.
22:00 horas – Esteve sem queixas. Faz TAC segunda feira de manhã. Fica em jejum.
03/01/04
12:00 horas – Alimentou-se bem. Faz TAC na segunda feira (05/01/2004).
15:00 horas – Não referiu queixas.
NOTA: Fica em jejum segunda feira, dia 05/01/2004, pra o TAC.
04/01/04
15:30 horas – não referiu queixas significativas. Fica amanhã em jejum para fazer o TAC.
05/01/04
07:00 horas - Está em jejum para fazer o TAC. Dormiu por longos períodos. Esteve bem sem queixas.
8:00 horas – Doente consciente e orientado. Auto – cuidou-se no WC. Ausentou-se do serviço às 8:35 para realizar TAC tendo regressado às 10:30.
12:00 horas – Ingeriu a dieta na totalidade. Permaneceu sentado na cadeia ao longo do turno.
06/01/04
19:30 horas – Alimentou-se da dieta prescrita. Sem queixas.
07/01/04
7:00 horas – Passou o turno calmo e não referiu queixas.
10:40 horas – Foi colhido sangue para determinação do grupo.
12:00 horas – Almoçou na totalidade. Passou bem o turno. Fica em jejum para operar amanhã ao primeiro tempo. Tem indicação para algaliação e tem medicação para amanhã.
19:00 horas – Foi tricotomizado, feito ensino e preparação psicológica.
20:00 horas – Confirmada reserva de sangue para amanhã.
22:30 horas – Teve visita do anestesista, tem pré medicação.
08/01/04
00:30 horas – Doente calmo, encontra-se a dormir.
7:00 horas – Auto – cuidou-se, fez a pré medicação.
7:45 horas – Levado para o bloco.
Ausentou-se do serviço para ir ao bloco.
15:45 horas – Regressou à enfermaria. Fez gastroctomia sub – total. Tem soro em curso. SNG em drenagem livre. O penso operatório encontra-se seco. Traz dreno abdominal do lado direito. Foi despejado o corrimento com 200 ml. Tem avaliação de TA e diurese de h/h nas primeiras 6 horas.
17:00 horas – Doente consciente e orientado. Foram administrados os analgésicos prescritos, mesmo assim o doente apresenta-se queixoso. Tem petidina prescrita e SOS. O penso operatório encontra-se limpo e seco. Mantém sonda vesical funcionante com urimeter. Tem soros em perfusão e em veias permeaveis. Mantém SNG em drenagem livre. Foram vigiados os S. V. e diurese de h/h, apresentou bons débitos urinários até cerca das 22:00h, após os quais tem vindo a diminuir. Foi aumentado o ritmo de perfusão dos soros. Vigiar dreno abdominal.
09/01/04
02:00 horas- Mantém soro em curso. A SNG esteve em drenagem livre. A drenagem neste turno foi nula. Foi-lhe vigiado os S. V. e as diureses estão registadas na respectiva folha. Foi-lhe administrado o analgésico prescrito.
07:30 horas – Apresentou a temperatura de 37,2ºC. Passou o turno calmo. Penso operatório seco.
8:00 horas – Doente consciente, orientado e colaborante. Apirético e normotenso.
9:00 horas – Foram prestados cuidados de higiene e conforto no leito e massajadas zonas de pressão com vitamina A. Não fez levante. Foi elevada a cabeceira.
9:30 horas – Foi posicionado em decúbito lateral direito.
12:30 horas – Foi alterado de decúbito para decúbito dorsal. Mantém SNG em drenagem livre. Tem soros em perfusão em veias permeaveis. Mantém sonda vesical funcional com urimeter apresentando débitos urinários com valores aceitaveis.
13:50 horas – Mantém dreno abdominal à direita com 25 mL, por isso não foi mudado. O penso operatório encontra-se limpo e seco.
18:00 horas – Foi posicionado em lateral esquerdo.
19:00 horas – Mantém soro em curso.
20:00 horas – Penso aparentemente limpo e seco.
21:00 horas – Posicionado em lateral direito.
10/01/04
1:00 hora – Permaneceu acordado, foi posicionado em decúbito dorsal. Mantém soro funcionante.
4:00 horas – Ajudado a posicionar em lateral esquerdo.
7:00 horas – Dormiu por períodos curtos.
8:30 horas – Foram prestados os cuidados de higiene e conforto no leito.
9:30 horas – Fez-se levante para a cadeira e reagiu bem. Refere queixas à mobilização.
15:30 horas – Mantém SNG em drenagem livre mais algalia funcionante e parâmetros vitais dentro dos valores normais.
17:00 horas – Doente consciente, colaborante, apirético. Por referir dores fez uma ampola de petidina. Mantém soro em curso.
22:00 horas – Fez analgésico prescrito. Mantém débito urinário aceitável. Foi ajudado a posicionar-se. Apresenta valores de TA normais. Mantém SNG em drenagem livre.
11/01/04
00:30 horas – Doente bem e a dormir profundamente. Mantém soro em curso.
3:00 horas – Ajudado a posicionar-se.
7:00 horas – Mantém soro em curso, dormiu por períodos. Ajudado a posicionar-se.
8:30 horas – Foram lhe prestados cuidados de higiene no leito. Fez levante e esteve sentado no cadeirão. O penso não foi feito, encontrando-se limpo e seco; despejado saco de dreno (100 mL). Doente mantém soro em curso, foi novamente posicionado; mantém SNG em drenagem livre. Mantém sonda vesical permeável e com débito urinário.
16:30 horas – Doente calmo, colaborante.
19:00 horas – Mantém soro em curso. Penso limpo e seco. SNG em drenagem livre. Sonda vesical funcionante.
22:00 horas – Fez analgesia prescrita.
12/01/04
1:00 hora – Doente acordado, tem soro em curso. SNG em drenagem livre. Sonda vesical funcional.
7:00 horas – Dormiu por períodos.
8:00 horas – Doente consciente, orientado e colaborante. Avaliados os S.V. encontram-se dentro dos parâmetros normais.
9:00 horas – Foram feitos os cuidados de higiene e conforto no leito, massajados a zonas de pressão com vitamina A. Foi perfurada com uma agulha e desinfectada com betadine e flictena que o doente apresenta na região dorsal.
10:00 horas – Teve visita médica, com indicação verbal para mobilizar o dreno. Teve também indicação médica para iniciar treino vertical e retirar algalia.
10:30 horas – Foi feita a mobilização do dreno e cortou-se cerca de 5 cm, foi igualmente trocado o saco.
11:00 horas – Foi repuncionado no membro superior direito. Mantém-se soro em perfusão em veia periférica. Mantém SNG em drenagem livre. O penso operatório encontra-se limpo e seco.
16:00 horas- Doente consciente, orientado, colaborante. Caminhada pela enfermaria. Foi desalgaliado e urinou espontaneamente na casa de banho. Referiu ter urinado com sangue.
22:00 horas – Mantém SNG em drenagem livre, soro em curso em veia periférica. Urinou na casa de banho, urina já de características normais. Fez analgesia prescrita por referir dores a nível da sutura.
13/01/04
01:00 horas – Doente acordado.
06:00 horas – Doente dormiu por pequenos períodos. Tem soro em curso. Tem urinado espontaneamente. Penso seco e limpo. Mantém SNG em drenagem livre.
10:00 horas – Foi feito penso na sutura na região abdominal com soro fisiológico e betadine não apresentando sinais inflamatórios. Foi colocado soro em curso em veia periférica.
13:00 horas – Foi mobilizado o dreno para colocar novo clampe e foi mudado soro biotrol.
14:00 horas – Teve visita de familiares;
22:30 horas – Por apresentar dor na sutura fez uma ampola de petidina intramuscular.
14/01/2004
07:00 horas – Mantém soro e S.N.G. em drenagem livre.
09:00 horas – Teve visita médica. Foi retirada sonda nasogástrica
10:00 horas – Foi mobilizado o dreno. O penso encontra-se limpo e seco.
12:00 horas – Iniciou dieta líquida que tolerou;
15:00 horas – Durante o turno drenou 120cc de conteúdo seroso. Mantém soro em curso.
15/01/2004
04:00 horas – Não referiu queixas até às 4horas. Hora em que referiu dores abdominais, fez uma ampola de petidina intramuscular que surtiu pouco efeito.
07:00 horas – Fez 1grama de perfalgan endovenoso, mantém soro em curso.
08:30 horas – Não quis ingerir o pequeno-almoço. Refere dores na fossa íliaca direita.
11:30 horas – Foi mobilizado o dreno cerca de 7 centímetros e foi trocado o saco biotrol. O penso da sutura encontra-se limpo e seco.
13:30 horas- O doente foi ao W.C. e refere ter tido uma dejecção em grande quantidade.
20:00 horas- Foi administrado paracetamol e.v que tem prescrito em S.O.S., por se apresentar sub- febril com 37ºC e com dores.
16/01/04
11:00 horas - Foi feito penso com betadine dérmico e retirado o dreno abdominal.
17/01/04
07:30 horas - Por referir intensificação da dor a nível da sutura cirúrgica fez 1 grama de paracetamol endovenoso.
12:00 horas – Por referir dores no local da sutura fez uma ampola de petidina intramuscular que surtiu algum efeito.
22:00 horas – Fez analgésico prescrito.
18/01/2004
09:00 horas – Fez penso (sutura e dreno local) que apresenta bom aspecto.
19/01/04
10:30 horas – O penso da sutura encontra-se limpo e seco. Foi limpo e desinfectado o local do dreno com soro fisiológico e betadine, O penso encontrava-se pouco repassado, encontrava-se com bom aspecto.
20/01/04
14:00 horas – Doente bem disposto. Mantém soro em veia periférica. Não referiu queixas.
4 - Protocolo operatório
O senhor M.D.F foi intervencionado cirurgicamente no dia 08/01/04
Apresentava um diagnóstico pré-operatório de adenocarcinoma do antro gástrico.
A descrição da intervenção foi a seguinte:
Incisão mediana.
Exploração abdominal.
Lise de adenocarcinoma entre a neoplasia e o pâncreas.
Gastrectomia sub-total. Billroth II.
Drenagem.
Adenocarcinomas tumorais entre a neoplasia e o mesocolon tranverso.
5 - Conclusão
A realização deste trabalho permitiu-nos uma abordagem profunda acerca da patologia em causa ajudando-nos assim, a compreender o doente em todas as suas dimensões, princípio este que consideramos imprescindível para a humanização e optimização dos cuidados de enfermagem.
Para tal recolheu-se toda a bibliografia considerada pertinente para elaborar um trabalho completo sem, no entanto, o tornar exaustivo.
Sendo esta patologia, normalmente detectada tardiamente e constituindo, por isso, uma das principais causas de morte em Portugal, esperamos que este trabalho possa de alguma forma contribuir para realçar a importância de um diagnóstico precoce e fidedigno.
Estamos conscientes que todos os conhecimentos estão em constante desenvolvimento e aperfeiçoamento que facultam modificações importantes ao nível das técnicas de enfermagem – o que sabemos hoje, e que defendemos como certo, pode estar perfeitamente ultrapassado amanhã.
6 - Bibliografia
  • BRITO, Fernando – Cancro Gástrico: Factores Etiopatogénicos In: Divulgação – Porto. Ano IV, n.º 16, Outubro, 1990
  • BRUNNER, Lilian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith – Enfermagem Médico-Cirúrgica. 3ª ed., Interamericana, Brasil, 1977.
  • BRUNNER, Lilian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith – Prática de Enfermagem. 3ª ed. Vol 1, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1988.
  • BRUNNER, Lilian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith – Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica . 6ª ed. Vol 1, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1990.
  • COLLIÉRE, Marie-Françoise – Promover a Vida. Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, Damaia, 1999.
  • MEEKER, Margaret Huta; ROTHROCK, Jane C. – Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 10ª ed., Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1997.
  • PHIPPS; SANDS; MAREK – Enfermagem Médico-Cirurgica – Conceitos e Prática Clínica. 6ª ed, vol III, Lusociência, Lisboa, 2003
  • PHIPPS, W. J., et al. – Enfermagem Médico-Cirúrgica – Conceitos e prática. 2ª ed., Vol I Tomo II, Lusodidacta, Lisboa,1995
  • POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin – Fundamentos de Enfermagem. 4ª ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999.
  • RENATO, Dani; CASTRO, Luiz de Paula – Gastroenterologia clínica; Segunda edição, volume 1, Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 1998;
  • SABISTON, David [e tal.] – Tratado de Patologia Cirúrgica. 13ª ed. Vol. 1, Nueva Editorial Interamericana S.A., México, 1986.
  • SCHWARTZ; Ellis; Husser – Operaciones Abdominales. 8ª ed. Editorial Médica Panamericana, 1985.
  • SCHWARTZ; Shires; Spencer – Princípios de Cirurgia. 5ª ed. Vol. 2, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991.
  • SEELEY; Stephens; Tate – Anatomia e Fisiologia. 3ª ed. Lisboa, Editora Lusodidacta, 1997.
  • SHIRLEY, E. Otto; - Enfermagem em Oncologia; Loures; Edições técnicas e cientificas, Lda; 2000.
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