Facilitar o Processo de Transição Saúde-Doença

 
“A experiência da pessoa hospitalizada em neurocirurgia”
Ao longo do nosso percurso de formação académica, todas nós tivemos oportunidade de realizar Ensinos Clínicos em serviços de medicina e cirurgia, onde pudemos observar a existência de diferenças no que respeita ao percurso que os clientes efectuavam durante a experiência de saúde-doença. Neste sentido, verificámos que os clientes submetidos a cirurgia apresentavam, comparativamente com os clientes da especialidade médica, elevados níveis de ansiedade e stress. Efectivamente, era frequente a verbalização de medos por parte dos clientes, em relação ao procedimento cirúrgico, nomeadamente, o medo da morte e da alteração da imagem corporal. Contudo, este tipo de respostas não era comum a todos os clientes cirúrgicos a quem prestámos cuidados de enfermagem pois, alguns destes, pareciam mais calmos e satisfeitos com a perspectiva de realização da cirurgia.
A compreensão sobre esta ambivalência nem sempre foi de fácil gestão, incorrendo-se em generalizações sobre os medos e receios dos participantes de quem cuidávamos, situação igualmente verificada por parte de alguns profissionais de enfermagem com quem contactámos.
Neste sentido, o facto de partilharmos o mesmo interesse e motivação sobre estas questões que envolvem a pessoa sujeita a cirurgia, fez com que aceitássemos efectuar este exigente percurso que se constitui a realização do trabalho de monografia sobre o tema a experiência de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia. Esta proposta de desenvolvimento de um trabalho de cariz investigativo, surge no âmbito das Unidades Curriculares de Seminário de Enquadramento Metodológico e Ensino Clínico IX (EC), disciplinas que se encontram integradas no quarto ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem. Posto isto, a pertinência alarga-se aos contributos que este trabalho poderá reproduzir ao nível da saúde das pessoas e da própria qualidade dos cuidados prestados no serviço onde será desenvolvido o presente trabalho – serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta (HGO). Assim, o nosso interesse por este tema, acresce quando nos propomos a alargar os nossos objectivos para além da compreensão da experiência singular de cada indivíduo, ambicionando também, inferir quanto às intervenções de enfermagem facilitadoras do processo de transição saúde-doença que os clientes cirúrgicos se encontram a experienciar ou, neste caso, dos clientes neurocirúrgicos.
Porque falamos de transição, é fundamental referir Meleis e seus seguidores (1991, 1994, 2000) como os autores que mais se destacam quanto ao trabalho desenvolvido neste domínio. Desta forma, e decorrente da nossa revisão bibliográfica, emergiram algumas ideias centrais sobre este tema, nomeadamente o facto da transição se apresentar como um conceito central em enfermagem (Kralik, Visentin e van Loon, 2006, p.327), sendo que a principal intervenção destes profissionais, deverá basear-se no acompanhamento das pessoas a experienciar transições, ajudando-as a lidar com as suas emoções e a desenvolver mecanismos de coping que possibilitem uma transição saudável (Schumacher e Meleis, 1994). Do mesmo modo, este acompanhamento deverá focar-se na facilitação das transições dos clientes, famílias e comunidades, objectivo que só será conseguido se centrarmos a nossa atenção nas experiências singulares dos seres humanos em transição (Meleis e Trangenstein, 1994, p.257). Desta forma, Meleis e seus colaboradores (1991, 1994, 2000), constituir-se-ão como uma referência ao longo de todo este trabalho, facto que se constata pela mobilização e exploração dos seus conceitos e da teoria de médio alcance (Meleis et al., 2000).
Desta forma, evidencia-se a nossa intencionalidade na articulação destes conceitos teóricos com a sua aplicação prática, procurando a produção de conhecimento, no sentido de contribuir para uma melhoria das práticas de cuidados. Posto isto, e com base no nosso quadro de referência, definimos quatro objectivos para o nosso trabalho de monografia, sendo eles:
¦ Compreender o período de experiência da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia;
¦ Identificar os factores facilitadores do processo de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia;
¦ Avaliar os padrões de resposta apresentados pela pessoa hospitalizada em Neurocirurgia durante o período de transição saúde-doença;
¦ Identificar as intervenções de enfermagem facilitadoras do processo de transição saúde-doença da pessoa intervencionada neurocirurgicamente.
Por outro lado, são também de referir as questões de investigação que guiaram todo o nosso estudo, as quais podem ser enunciadas da seguinte forma: Como é caracterizada a experiência de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia? Como podem os enfermeiros ser facilitadores do processo de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia?
Neste sentido, e de forma a encontrar uma resposta para estas questões e cumprir os objectivos acima citados, desenvolvemos um estudo exploratório de abordagem qualitativa, analisando os dados segundo o método de análise de conteúdo de Bardin (1977). Ainda sobre a metodologia adoptada, foram consideradas as condicionantes de elaboração do presente trabalho, sobretudo, em relação à selecção dos métodos a serem utilizados para a realização da recolha de dados; deste modo, e na tentativa de compatibilizar estes dois aspectos, optou-se pelas entrevistas, observação participante e notas de campo.
Quanto à estrutura adoptada para este relatório, decidiu-se pela sua organização em dois grandes grupos ou partes, que se dividem em capítulos, subcapítulos e sub-subcapítulos. Assim, no que respeita à Parte I, esta encontra-se composta por dois capítulos – o primeiro centra-se na abordagem da experiência da pessoa hospitalizada com perspectiva de intervenção neurocirúrgica e, por outro lado, o segundo destaca o conceito central do presente estudo exploratório: a transição. Quanto à segunda parte do trabalho, optou-se pela sua divisão em treês sub-partes, as quais correspondem à metodologia adoptada para a realização deste estudo de cariz investigativo, à apresentação dos dados e conclusões. Dentro destas, destacam-se os capítulos respeitantes à caracterização do contexto de realização do estudo, as opções metodológicas tomadas (abordagem e tipo de estudo, caracterização dos participantes, recolha e tratamento de dados e limitações do estudo), a caracterização do processo de transição da pessoa hospitalizada no serviço de neurocirurgia (onde se apresenta e analisa o período de experiência, factores que condicionam o processo de transição saúde-doença, padrões de resposta e necessidades identificadas e intervenções facilitadoras do processo de transição), discussão dos dados e reflexão final sobre o trabalho desenvolvido. Posto isto, consideramos que esta estrutura adoptada é facilitadora no processo de procura e construção de conhecimento, com o objectivo de dar resposta aos objectivos a que nos propusemos atingir com a sua realização.
 
- Enquadramento Teórico
1.... A Pessoa Hospitalizada em Neurocirurgia.
1.1. Ciclo de Vida do Adulto e Idoso.
1.2. Revisão Anatomofisiológica do Sistema Nervoso Central.
1.3. Abordagem das Patologias Neurocirúrgicas.
1.4. A Experiência da Pessoa Hospitalizada em Neurocirurgia.
2.... A Transição como Conceito Central.
2.1. Propriedades da Experiência de Transição.
2.2. Condições que Influenciam o Processo de Transição.
2.3. Padrões de resposta ao Processo de Transição.
2.4. O Papel dos Enfermeiros na Facilitação do Processo de Transição.
A Experiência de Transição Saúde-Doença da Pessoa Hospitalizada em Neurocirurgia
Parte II.I. – Metodologia.
1.... Contexto de Realização do Estudo..
1.1 Serviço de Neurocirurgia.
1.2 O nosso Fenómeno de Enfermagem no Serviço de Neurocirurgia.
2.... Opções Metodológicas.
2.2 Participantes do Estudo.
2.3 . Recolha de Dados.
2.3.1.Entrevista semi-estruturada.
2.3.2.Observação participante não-estruturada.
2.3.3.Notas de campo como meio de documentação dos dados.
2.4 Tratamento e Análise de Dados.
2.5 Limitações do Estudo.
Parte II.II. – Facilitar o Processo de Transição Saúde-Doença da Pessoa Hospitalizada em Neurocirurgia.
1.... Período de Experiência.
2.... Factores que condicionam o processo de transição saúde-doença.
3.... Padrões de Resposta.
4.... Necessidades Identificadas e Intervenções Facilitadoras do Processo de Transição
1.... Discussão dos Dados.
2.... Reflexão Final.
Bibliografia.
Anexos.
Anexo III – Áreas sensoriais somáticas, áreas motoras e áreas associativas.
Anexo IV – Meninges.
Anexo VI – Hemorragia subaracnóide.
Anexo VII – Tipos de tumor
Anexo IX – Hérnia discal
Anexo X – Teoria de Médio Alcance de Meleis et al. (2000)
Anexo XI – Notas de campo.






Tendo em conta a apresentação do tema e enquadramento do fenómeno em estudo, emergem alguns conceitos e problemáticas, sobre os quais é imperioso aprofundar conhecimentos através de um mergulhar em profundidade sobre a bibliografia consultada. Este enquadramento teórico revelou-se fulcral ao longo de todo o estudo exploratório, dado que nos possibilitou uma compreensão mais alargada do fenómeno e, consequentemente, facilitou-nos as tomadas de decisão em consciência. A dar forma e pertinência a este enquadramento teórico, encontramos um conjunto de subcapítulos, com ideias que pensamos ser fundamentais para o entendimento deste trabalho de monografia e, com este objectivo, comprometemo-nos a explorar ao longo do presente capítulo, o ciclo de vida do adulto e idoso, a rever e aprofundar conhecimentos sobre a anatomofisiologia do Sistema Nervoso Central (SNC) e suas patologias com indicação de tratamento neurocirúrgico, assim como a experiência da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia.
Relativamente às intervenções de enfermagem, estas irão ser valorizadas durante a abordagem dos diferentes temas, contudo salientamos que, e atendendo ao facto do nosso tema se encontrar relacionado com a compreensão da experiência vivida pela pessoa adulta e idosa submetida a intervenção neurocirúrgica, serão os fenómenos que estão associados a esta sua experiência que constituem o nosso foco de interesse, evidente na abordagem dos temas que iremos passar a apresentar seguidamente.
O cuidar e o tomar conta são duas noções que têm estado presentes desde o início da história da humanidade e que têm permitido a sua sobrevivência pois, tal como refere Collière (1999, p.27), “é preciso «tomar conta» da vida para que ela possa permanecer”. De facto, e segundo a mesma autora (2003), as práticas de cuidar estão presentes em todas as culturas, tendo sido a partir destas que se implementaram as diversas maneiras de fazer que, pela sua ritualização, deram origem às crenças e modos de organização social. Assim, é desta dualidade da actividade do cuidar como uma profissão ou um ofício, que surgem os cuidados de enfermagem que, segundo Hesbeen (2000, p.47) podem ser definidos como um conjunto de acções onde, além dos gestos técnicos, a atenção prestada à pessoa e sua família assume uma grande relevância, através das pequenas coisas que dão valor ao cuidado prestado e permitem ao indivíduo alcançar o máximo bem-estar. Deste modo, é esta atenção singular prestada à pessoa tratada, que fornece todo o sentido aos cuidados de enfermagem e que permite desenvolver acções que melhorem as condições de promoção da saúde e que, consequentemente, previnam e limitem a doença, favorecendo a revitalização da pessoa doente (Collière, 1999, p.285).
Tal como já foi referido, os cuidados estão presentes desde o nascimento até à morte – ser cuidado, cuidar-se, cuidar –, todavia, eles assumem uma maior importância nos momentos de passagem que se sucedem ao longo do ciclo de vida das pessoas (Collière, 2003). Baseando-nos na mesma autora (2003, p.174), compreendemos que estas passagens dizem respeito aos acontecimentos determinantes que caracterizam as nossas vidas e que a modificam, podendo-se entender a passagem como “a transposição de uma etapa, de um limiar”. No mesmo sentido, Zagonel (1999, p.25), defende que o ciclo de vida é caracterizado por uma constante passagem por estados, fases ou períodos, ou seja, por um conjunto de transições. Contudo, estas transições ou passagens, pela variedade de momentos em que atingem o indivíduo ao longo do seu ciclo de vida, geram diferentes reacções e modos de lidar que, deste modo, exigem criatividade para que se adoptem e adaptem, diversas formas de cuidados (Blomquist, 1987).
Por outro lado, ao conceito de ciclo de vida individual, alguns autores (Zagonel, 1999; Nunes, 2001) acrescentam uma dimensão social, dando relevo ao papel da família no ciclo vital de cada indivíduo. Para Nunes (2001, p.24), a família pode ser vista como uma unidade capacitada para a mudança e crescimento, onde cada um dos seus elementos está em constante interacção com os restantes, modificando as suas atitudes, adaptando-se e ajustando-se para que a família atinja um nível de equilíbrio adequado. Segundo Gimeno (2001), também o ciclo de vida familiar é caracterizado por um conjunto de crises e transições que testam o equilíbrio fundamental deste sistema, podendo funcionar tanto como agentes fortalecedores da estrutura familiar, como exigir fortes mudanças na vida familiar.
Segundo Collière (2003, p.172), as passagens podem ser definidas de quatro formas distintas: as obrigatórias, que estão presentes como etapas no decurso de qualquer ciclo de vida humano (p. ex. os primeiros dentes, a marcha, a aquisição da linguagem e a puberdade); as esperadas no âmbito de determinada cultura ou estrato social, como acontece com a entrada na escola ou o primeiro emprego; as próprias do percurso de determinada vida, que são marcadas por um acontecimento e que se impregnam de grande carga cultural ou social (divórcio, perda de emprego, mudança de habitação, entre outras); e, por último, as passagens ocasionais, como é o caso de uma doença ou acidente, que se repercutem em consequências temporárias ou duradouras na vida da pessoa. Para Gimeno (2001), estas passagens que se sucedem na vida de um indivíduo, levam-no a confrontar-se continuamente com novas experiências e a analisar os seus recursos que, por vezes, se revelam insuficientes para responder a determinada situação. Neste caso, Whyte (1997) refere que nos encontramos perante uma situação de crise, que irá afectar não só o indivíduo, como também a sua família, sendo de salientar que cada elemento deste grupo social poderá vivê-la de uma forma distinta.
Assim, e porque estas passagens devem ser vistas de forma dinâmica e inter-relacionada, o profissional de enfermagem terá a oportunidade de acompanhar várias etapas, devendo centrar os seus cuidados, como é referido por Meleis et al. (2000), na promoção do bem-estar do indivíduo que vive estas situações, capacitando-o para fazer face a estas mudanças e, deste modo, reencontrar um novo ponto de equilíbrio. No entanto, sabemos que a procura de cuidados de saúde não se distribui de forma constante ao longo do ciclo vital, existindo algumas fases específicas em que estes cuidados assumem uma maior relevância. Deste modo, é esperado que os adultos sejam autónomos perante os seus próprios cuidados e cuidem de outros membros da sua família, contudo, por vezes, ocorrem determinadas situações que podem levar a que sejam as pessoas em idade adulta a necessitar dos cuidados de outros (Collière, 1999, p.236). Por outro lado, com o avançar da idade, a perda do funcionamento físico e mental e o aparecimento de uma doença crónica, dolorosa e progressiva, surgem como preocupações centrais, tanto para as pessoas na fase tardia da vida como para os seus familiares (Walsh, 1995, p.275).
Deste modo, e tendo em conta os aspectos acima referenciados, pensamos ser pertinente aprofundar os nossos conhecimentos acerca do processo de desenvolvimento do adulto e idoso, tentando compreender quais as passagens características destas fases do ciclo vital. Segundo Colarusso (1999), as diferentes fases do ciclo vital dos indivíduos são marcadas por processos de mudança constantes, onde a capacidade adaptativa dos indivíduos é testada e, também, aperfeiçoada. Desta forma, o que distingue a idade adulta das restantes etapas da vida dos indivíduos é a sua dimensão, dado que, esta é a fase mais prolongada do ciclo de vida humano (Knight, 1996). No entanto, durante muitos anos, a extensão desta fase não se repercutiu na vontade de aprofundar conhecimentos acerca dos processos de desenvolvimento que lhe estão inerentes, tendo sido até considerado que o desenvolvimento humano cessava ou sofria poucas alterações com o término de adolescência (Knight, 1996; Colarusso, 1999). Mais recentemente, e segundo o que é referido por Colarusso (1999), surgiram alguns teóricos que passaram a considerar que a mente humana continua a desenvolver-se ao longo da fase adulta. A este nível, pode ser salientada a perspectiva de desenvolvimento psicossocial defendida por Erikson (1902-1994), segundo a qual o percurso de um indivíduo é marcado por mudanças físicas, cognitivas instituais e sexuais que, em conjunto, conduzem a uma crise interna cuja resolução permitirá o crescimento individual.
Para Erikson (1963) referenciado por Knight (1996, p.338), a fase adulta situa-se no período entre os vinte e os sessenta e cinco anos de idade, onde se podem encontrar dois conflitos psicológicos: intimidade versus isolamento e generatividade versus estagnação. No que respeita ao primeiro conflito, Newton e Newton (1999, p.531), ao abordarem os estádios do ciclo vital sob a perspectiva de Erikson (1964, 1968), referem que o adulto sente a necessidade de estabelecer relacionamentos próximos, tanto a nível pessoal como profissional, sendo estes que lhe permitem atingir o estado de intimidade. Quanto ao segundo estágio da fase adulta, Newton e Newton (1999, p.531) salientam como tarefa essencial a preocupação com a criação e orientação da geração seguinte, ampliando a capacidade de se relacionar com grupos sociais mais alargados; a generatividade característica deste estágio, é atingida quando a pessoa se sente capaz e com autoridade para transmitir as suas habilidades e conhecimentos a outros.
No que respeita à última fase do ciclo de vida, Erikson (1902-1994) refere que os idosos se vêem perante o conflito integridade versus desespero, onde se torna necessária a aceitação de todas as experiências vividas ao longo do ciclo de vida e das pessoas que dele fizeram parte (Erikson, 1968 citado por Newton e Newton, 1999, p.531). A pessoa que adquire o senso de integridade é capaz de aceitar a proximidade da morte e, ainda assim, manter-se interessada pela sua vida (Newton e Newton, 1999, p.532).
Além de Erikson (1902-1994), muitos outros autores foram abordando as diferentes fases que compõem o ciclo vital, tentando estabelecer um padrão de desenvolvimento dito normal, através do qual é possível conceptualizar as tarefas que são esperadas de um indivíduo em determinada etapa de desenvolvimento (Colarusso, 1999). No entanto, compreende-se que estes padrões, apesar de poderem ser vistos como uma linha orientadora, devem ser considerados para cada pessoa de uma forma individual, dado que, cada indivíduo conta com um património de experiências específicas que condicionam o seu desenvolvimento (Blomquist, 1987). Neste sentido, Knight (1996, p.346) aponta como factores positivos para o sucesso do desenvolvimento, a saúde biológica e mental, a competência cognitiva, as capacidades adaptativas, o controlo pessoal e a satisfação pela vida. Remetendo-nos para o contributo da saúde sobre o desenvolvimento do indivíduo, a mesma autora (1996) afirma que a saúde física é um factor extremamente importante, sendo que as situações de doença podem ter sérias repercussões ou até mesmo impedir algumas das tarefas evolutivas características de determinada faixa etária. Segundo Collière (2003), o aparecimento de uma doença é outra das situações em que, à semelhança das passagens da vida, os cuidados prestados pelos enfermeiros assumem uma grande importância. Desta forma, é preciso ter em conta que a doença atinge o cliente numa perspectiva multidimensional, sobretudo quando atinge as capacidades vitais da pessoa doente; neste sentido, é esperado que os enfermeiros desenvolvam uma prática centrada nas necessidades da pessoa, tentando “manter as capacidades que ainda restam e procurar compensar as deficiências funcionais ocasionadas pela doença.” (Collière, 2003, p.210).
Neste sentido, e pelo acima exposto, compreende-se que são as situações que retiram uma maior autonomia à pessoa, afastando-a da capacidade de ser auto-suficiente na satisfação das suas necessidades mais elementares, que mais repercussões trazem para a vida do indivíduo e seu percurso normal de desenvolvimento. Assim, temos consciência que, para melhor compreender as respostas individuais dos adultos e idosos que experienciam uma situação de doença e para planear intervenções de enfermagem o mais adequadas possíveis, há que aprofundar os nossos conhecimentos acerca da especificidade da patologia que afecta a pessoa e fenómeno neurocirúrgico, sendo neste sentido que iremos desenvolver os subcapítulos seguintes.
Considerando que o tema da presente monografia incide sobre a pessoa hospitalizada em neurocirurgia, torna-se evidente que a patologia que despoletou essa mesma hospitalização, se encontra relacionada com afecções do SNC. Deste modo, considerámos pertinente realizar uma breve abordagem da anatomia e fisiologia das estruturas cerebrais e medulares, de forma a facilitar a compreensão das patologias emergentes no estudo.
Como é do conhecimento geral, o SNC é constituído pelo encéfalo e medula espinal, onde o encéfalo, se constitui como uma estrutura de grande relevância para o indivíduo, dado que, além de se encontrar envolvido na maior parte das funções do corpo humano (Seeley, Stephens e Tate, 2001, p.410) é igualmente fundamental, no que se refere à caracterização e expressão da personalidade; uma função que não se pode comparar com a de nenhum outro órgão (Probst, 2000, p.137). Estruturalmente, o encéfalo poderá ser dividido em tronco cerebral (bulbo, ponte e mesencéfalo), cérebro, diencéfalo e o cerebelo, cujas estruturas (ver Anexo I) e funções (ver Anexo II) se encontram representadas esquematicamente em anexo. Por outro lado, e numa perspectiva funcional, os autores Bear, Connors e Paradizo (2002, p.207) distinguem três grandes grupos: áreas sensoriais somáticas (área visual, gostativa e auditiva), áreas motoras (córtex motor primário, área motora suplementar e área pré-motora) e áreas associativas (córtex pré-frontal, córtex parietal posterior e córtex temporal inferior); encontrando-se em anexo a sua representação esquemática (ver Anexo III).
Como referimos anteriormente, a medula espinhal é uma das partes constituintes do SNC que, segundo Seeley, Stephens e Tate (2001), se apresenta como uma estrutura crucial na comunicação entre o encéfalo e o sistema nervoso periférico. Relativamente à sua estrutura, é importante ter a noção do facto de emergirem da medula espinhal cerca de trinta e um pares de nervos raquidianos (Seeley, Stephens e Tate, 2001) por meio de espaços existentes entre cada vértebra da coluna vertebral (Bear, Connors e Paradizo, 2002, p.168).
A proteger todo o SNC, existem três camadas denominadas genericamente por meninges e, de forma mais específica, por dura-máter (mais externa), aracnóide e pia-máter (que cobre directamente o encéfalo), as quais podem ser visualizadas em anexo (ver Anexo IV). Também com uma função protectora do SNC, o líquido cefalorraquidiano (LCR) que tem uma aparência semelhante ao plasma e ao líquido intersticial, realiza a sua circulação pelo espaço subaracnoideu e ventrículos (Seeley, Stephens e Tate, 2001).
Pela complexidade evidente do SNC, muitas poderão ser as patologias que o afectam e consequentemente, com a manifestação de diferentes sinais e sintomas em todo o corpo humano. Neste sentido, para uma melhor facilidade na compreensão do fenómeno de transição dos clientes com patologias neurocirúrgicas, decidimos pela realização de uma breve abordagem sobre três grandes grupos de doenças, sobretudo com o intuito de compreender os fenómenos físicos que ocorrem na pessoa e as suas potenciais abordagens curativas.
Quanto aos grupos de patologias neurológicas com indicação para intervenção neurocirúrgica, decidimo-nos pela realização de uma divisão que tem como base o tipo de afecções do SNC: patologia vascular, neurooncológica, e da medula espinhal e nervos raquidianos. No primeiro grupo, que corresponde às patologias vasculares, incluem-se os aneurismas e a hemorragia subaracnóide (HSA), duas patologias que possuem uma relação intrínseca do ponto de vista etiológico. No que diz respeito ao aneurisma, este define-se como uma dilatação arterial patológica, como se pode observar na figura em anexo (ver Anexo V), localizando-se preferencialmente no polígono de Willis (Blazquez, 1979), verificando-se a sua prevalência em cerca de 2% da população (Cambrier, Masson e Dehen, 1988, p.353). Apesar da origem desta alteração patológica não se encontrar totalmente esclarecida, são apontados alguns factores que poderão contribuir para a sua formação, como a hipertensão, arterioesclerose e mal formações arterio-venosas congénitas (Blazquez, 1979, p.663; Rowland, 1997, p.216). Segundo os autores Cambrier, Masson e Dehen (1988, p.353), o tamanho do aneurisma é variável, devendo-se igualmente avaliar o seu risco de ruptura, de forma a determinar a gravidade da patologia.
Quanto aos sintomas originados pelos aneurismas, Rowland (1997, p.216) afirma que estes podem decorrer da compressão dos nervos cranianos, ruptura do aneurisma ou dispersão de êmbolos a ramos distais ou sangramentos; contudo, como referem os autores Cambrier, Masson e Dehen (1988, p.355), os sinais e sintomas manifestados poderão permanecer ignorados até ao momento da ruptura. Este rompimento ocorre maioritariamente no espaço subaracnóide, denominando-se por hemorragia subaracnóide (Cambrier, Masson e Dehen 1988, p.353), a qual se encontra representada em anexo (ver Anexo VI). Neste sentido, poderá inferir-se que os sintomas associados ao rompimento de aneurisma e HSA são semelhantes, tendo Rowland (1997, p.217) enunciado alguns dos que são descritos com maior frequência, como a cefaleia inicial intensa e súbita acompanhada por vómitos, a rigidez da nuca, a confusão mental, a amnésia, a letargia e a perda de consciência. Relativamente ao seu prognóstico, e segundo os dados divulgados pelo Cooperative Study’s Section on Randomize Treatment referidos por Merrit (1997, p.217), existe um elevado risco de novo sangramento independentemente da implementação ou não de tratamento cirúrgico, sendo esta situação responsável pela morte de 39% dos doentes com aneurisma. O mesmo autor (1997, p.217), salienta que o prognóstico foi menos positivo para os indivíduos idosos do sexo masculino idosos, com uma condição neurológica e clínica inicial grave, aneurisma da artéria cerebral média, pressão arterial média elevada, aneurisma de grandes dimensões ou episódio de vasoespasmo difuso.
Quanto ao tratamento, e segundo Rowland (1997), a cirurgia apresenta-se como o procedimento mais eficaz de cura definitiva dos aneurismas com sintomatologia, sendo também adequada quando surge o rompimento do mesmo (HSA), dado que a intervenção possibilita a drenagem do hematoma, com ganhos em saúde já comprovados, nomeadamente, na prevenção de hidrocefalia e vasoespasmo. Actualmente, a intervenção cirúrgica poderá ser de dois tipos distintos: clipagem, que se realiza através de craniotomia, com exposição cerebral; ou embolização por cateter, realizado através da punção da artéria femoral com progressão pelo espaço intravascular, para colocação de material para bloquear o aneurisma (Blazquez, 1979; Rowland, 1997, p.222). Contudo, Cambrier, Masson e Dehen (1988, p.359) alertam para o facto de existirem contra-indicações na aplicação deste tipo de tratamento, pelo que na decisão pela intervenção cirúrgica deverão ser ponderados vários factores, como por exemplo, a idade e o estado de consciência do cliente. Por último, sobre esta patologia vascular há a acrescentar que o período pós-cirúrgico constitui-se como um momento crítico, tendo em conta o risco de ocorrer vasoespasmo, novo sangramento, hidrocefalia e hipertensão craniana (Rowland, 1997, p.222).
Seguidamente, impõe-se a abordagem das patologias neurooncológicas, como referido no início do presente subcapítulo, onde se encontram os tumores incidentes a nível cerebral e medular, nomeadamente, meningioma, glioblastoma, oligodendroglioma, neurinoma do acústico e neurinoma intradural e extramedular, cujas especificidades fisiopatológicas se encontram na tabela em anexo (ver Anexo VII).
Os tumores constituem-se como proliferações anormais e desordenadas dos tecidos, dividindo-se em dois grandes grupos – tumores benignos e malignos –, em função das suas características estruturais e de disseminação (Rojo, 1979). Relativamente aos primeiros, estes apresentam uma estrutura semelhante às células de origem, crescem lentamente e afectam as estruturas adjacentes através da compressão, não sendo habitual a sua metastização (Adams e Victor, 1996). Neste grupo incluem-se os meningiomas, o neurinoma do acústico e neurinoma intradural e extramedular (Adams e Victor, 1996; Fetell, 1997). Por outro lado, os tumores malignos apresentam uma diferenciação celular acentuada, são invasivos e rapidamente progressivos, sendo frequente a sua recidiva (Rojo, 1979, p.563; Adams e Victor, 1996). Neste sentido, dos tumores anteriormente enunciados, podemos incluir no grupo dos tumores malignos, os glioblastomas e os oligodendrogliomas (Adams e Victor, 1996; Fetell, 1997).
Existem determinados sinais e sintomas característicos da incidência da neoplasia ao nível do SNC, contudo, podem variar em função da sua localização e, neste sentido, abordaremos primeiramente os tumores intracranianos e posteriormente o tumor medular. Desta forma, Vecht (2006, p.635), quanto às neoplasias intracranianas afirma que a sua sintomatologia está relacionada, mais uma vez, com a localização da lesão no encéfalo, pela elevação da pressão intracraniana e desvio das estruturas, confundindo-se, muitas vezes, com sintomas de outras doenças, o que dificulta a realização de um correcto e atempado diagnóstico médico. Tendo em conta estas características fisiopatológicas, Fetell (1997) enuncia a seguinte sintomatologia como a mais frequentemente apresentada: as cefaleias, que não sendo necessariamente intensas, tendem a aumentar gradualmente, quer na intensidade como duração; as náuseas e vómitos, que acompanham normalmente as cefaleias; e as convulsões, que surgem na maior parte das vezes como um sintoma inicial, indicativo do crescimento da massa tumoral. Posto isto, pode-se verificar que os sinais e sintomas dos tumores encefálicos são diversos e desenvolvem-se gradualmente, ao contrário das patologias vasculares cerebrais que surgem de uma forma aguda (Vecht, 2006, p.2006). Por último, no que se refere aos tumores da medula espinhal, onde se inclui o neurinoma intradural e extramedular, Gruendemann (1995, p.213) defende como sintomatologia mais frequente a dor, devido à pressão que ocorre ao nível dos nervos raquidianos e distensão da dura provocado pela massa tumoral.
No que respeita ao tratamento, é possível encontrar-se alternativas comuns para os diferentes tipos e tumor e, neste sentido, referimos Deters (2003, p.317) que destaca a quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia como os principais métodos de controlo e tratamento para os tumores que incidem sobre o SNC, sendo a escolha de um determinado procedimento baseada no tipo, tamanho e localização do tumor, bem como da idade e nível de saúde da pessoa. Relativamente ao tratamento por cirurgia, há a notar que existem diferentes técnicas dependendo se a abordagem é encefálica ou ao nível da medula espinhal, ou seja, em função da localização do tumor; contudo, independentemente deste, a intervenção cirúrgica constitui-se como a primeira modalidade de tratamento eficaz da patologia neurooncológica, dado que permite a sua excisão total ou parcial, enquanto tenta minimizar potenciais danos no tecido saudável (Deters, 2003, p.317). Contudo, os distintos métodos de tratamento explorados anteriormente, não garantem a cura das doenças neurooncológicas pois, como nos diz Adams e Victor (1996), as propriedades patológicas do tumor são determinantes para o prognóstico clínico destes doentes.
Como último grupo de patologias, surgem as afecções da medula espinhal e nervos raquidianos, que inclui o sinus dérmico lombar (ou espinha bífida oculta) e a hérnia discal. A espinha bífida corresponde a uma malformação congénita que ocorre durante o desenvolvimento embrionário, por deficiência no encerramento do tubo neural e arcos vertebrais (Vasconcelos et al., 1988), cuja representação gráfica se encontra em anexo (ver Anexo VIII). Relativamente à sua prevalência, Garcia, Medina e Saniger (2002, p.58) refere uma incidência que oscila entre os 0,5 e 4 casos por cada 1000 nascimentos.
Conhecem-se actualmente duas categorias de espinha bífida: a oculta e a quística (Garcia, Medina e Saniger, 2002, p.58). Neste sentido, compreende-se que a espinha bífida oculta, ao apresentar a mesma etiologia da espinha bífida quística, distingue-se apenas desta pelo facto da sua bolsa quística ser inclusa (French, 1989 referido por Kyu-Chang Wang et al., 1993; Cheers, 2004). Este tipo de lesão incide com maior frequência ao nível das estruturas vertebrais L5 e S1, verificando-se que na maioria dos indivíduos aparece como uma patologia assintomática, à excepção da cavidade evidente ao nível da coluna vertebral (Joynt, Clinical Neurology, 1992, p.34, referido por Espinha Bifida Oculta, 2008). No entanto, devido à possibilidade de compressão da medula e raízes nervosas, poderão emergir sinais e sintomas de uma forma gradual, potencialmente comprometedores da qualidade de vida dos indivíduos portadores de sinus dérmico lombar (Asensi Algovia, 200-, p.26). Nestas situações e quando surge perigo de infecção do LCR, meningites ou abcessos intramedulares, a mesma autora (200-, p.26), refere que nestas situações se procede à realização de cirurgia. Contudo, segundo Kyu-Chang Wang et al. (1993) o sucesso da intervenção depende da presença e tipo de alterações neurológicas pré-existentes, infecção e natureza da massa.
Como última patologia que atribuímos ao grupo das afecções da medula espinhal e nervos raquidianos, evidenciamos a hérnia discal, que se caracteriza fisiopatologicamente como um colapso de um disco intervertebral, em que ocorre a protusão do núcleo pulposo do disco devido à afecção do anel fibroso (Cheers, 2004, p.39), como demonstra a figura colocada em anexo (ver Anexo IX). Este tipo de patologia poderá ter como origem possível alterações degenerativas relacionadas com o envelhecimento e episódios traumáticos (Júnior e Filho, 1998 referido por Carvalho, 2003, p.276), neste sentido, os idosos são de facto o grupo com maior probabilidade de virem a desenvolver este tipo de patologia (Cheers, 2004, p.40).
No que concerne à sua localização anatómica de maior prevalência, é ao nível da região cervical e lombar que são identificados mais casos com hérnia discal (Mateus, 2001, p.37). Reportando-nos à hérnia cervical, os sinais e sintomas que Cheers (2004, p.38) aponta são sobretudo, a dor em toda a região cervical e membros superiores, podendo ou não evidenciar-se alterações sensitivas ao nível das mãos e dedos. Muitas das vezes, e segundo o que afirma Mateus (2001, p.37) a dor poderá tornar-se de difícil controlo, não respondendo à terapêutica e tratamentos convencionais (medicação analgésica, relaxantes musculares, repouso e fisioterapia), pelo que a cirurgia poderá ser considerada como uma solução para o tratamento desta patologia. Actualmente, com o avanço da medicina e das técnicas de tratamento, são várias as alternativas quanto ao tipo de técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas, referindo Carvalho (2003, p.275), que a sua escolha depende do tipo de herniação do disco, risco operatório e resultados gerais esperados com a cirurgia (discectomia, laminectomia, laminotomia e artrodese). No período pós-operatório, dever-se-á prevenir complicações de recidivas e promoção de um rápido restabelecimento onde se inclui o auto-cuidado e a readaptação funcional.
Terminada a abordagem sobre algumas das patologias que incidem sobre o SNC, torna-se fundamental abordar o tema relativo à experiência da pessoa intervencionada neurocirurgicamente, onde a problemática sobre o tratamento cirúrgico contempla a necessidade de hospitalização. Desta forma, no capítulo seguinte iremos verificar o estado de arte sobre estas temáticas de interesse para a disciplina de Enfermagem.
No subcapítulo anterior, foi possível compreender como as patologias do foro neurológico afectam a funcionalidade do indivíduo, onde muitas das vezes, a sua solução reside unicamente na intervenção cirúrgica. Deste modo, além da sintomatologia relacionada com o diagnóstico, a pessoa portadora deste tipo de patologia experiencia o período de hospitalização, como outro acontecimento relevante na sua vida. A suportar esta ideia, enunciamos Bernardo (1999)[1] que refere que a doença apresenta repercussões ao nível do percurso de vida das pessoas, não apenas pelo impacto dos seus sinais e sintomas, mas igualmente, pelos meios de tratamento implementados, onde se inclui a possibilidade de hospitalização. No mesmo sentido, Fighera e Viero (2005, p.53) acrescentam que todos estes acontecimentos interrompem o decurso normal de desenvolvimento e da vida da pessoa, podendo estes denominar-se por situações de crise defendidas por Bernardo (1999, p.115), pois observa-se em todas elas, uma alteração no equilíbrio do indivíduo, geradora de insatisfação. Deste modo, a situação de doença neurocirúrgica, a hospitalização e a cirurgia, constituem-se como experiências que exigem do sujeito, a incursão num processo de adaptação, o qual poderá ser gerador de maior ou menor sofrimento (Fidalgo, 2002).
Relativamente ao diagnóstico, este pode ser entendido enquanto processo que habitualmente tem o seu início com o reconhecimento de sinais e sintomas que alteram as suas capacidades físicas, cognitivas e, portanto, as suas competências relacionais (Gameiro, 2004, p.12). Em função do que a pessoa percepciona sobre estas alterações e evolução da sua saúde, procurará a ajuda de profissionais de saúde, o que irá também funcionar como um indicador do grau de participação dos doentes (Serra, 2005, p.31). Este aspecto remete-nos para a afirmação de Gameiro (2004), o qual refere que cada pessoa atribui diferentes significados à doença que são baseados nas experiências anteriores e nas crenças sobre a saúde, funcionando como factores condicionantes. No entanto, a procura de ajuda gera no indivíduo sentimentos de ambivalência, pois se por um lado tem a esperança da melhoria da sua condição de saúde, por outro, confronta-se com o medo de um diagnóstico que confirme a gravidade da sua doença, constituindo-se como um factor gerador de insegurança, ansiedade, angústia, medo e stress para o indivíduo (Gameiro, 2004, p.36).
Todavia, Bernardo (1999, p. 115) salienta que a natureza do diagnóstico também poderá ser um factor importante a considerar no modo como a pessoa experiencia este processo, pois é sobretudo perante uma doença grave, que a pessoa toma consciência da sua fragilidade e vulnerabilidade da vida humana. Neste sentido, e segundo Deters (2003, p.318), quando nos referimos à possibilidade de diagnóstico de uma doença oncológica, a estes níveis de ansiedade soma-se o medo de um diagnóstico efectivo de tumor maligno. Baseando-nos no mesmo autor (2003), a doença cancerígena, ao constituir-se como caracteristicamente incurável e associada, muitas das vezes, à morte e à mutilação, é geradora de sentimentos de impotência e medo. Assim, o sofrimento resulta não só da doença, mas também dos seus sintomas, tratamentos e necessidade de hospitalização (Pereira, Braga e Sánchez, 2007).
Quando as alterações ao nível da saúde comprometem a qualidade de vida dos clientes e se torna impossível controlar esta situação a partir do domicílio, surge a necessidade de hospitalização dos doentes (Johnston, 1997, p.121). Como verificámos anteriormente, a doença é por si só um factor de instabilidade, pelo que, quando surge o internamento hospitalar, verificam-se inúmeras alterações na vida da pessoa (Cardoso e Pinto, 2002), mudanças que se fazem sentir ao nível bio-psico-social (Pinheiro, 1999). Neste sentido, a hospitalização é caracterizada por uma mudança de ambiente, perda de identidade e autonomia, possíveis alterações físicas e/ou bioquímicas, possibilidade de emergirem situações de desconforto, perda de privacidade, isolamento, alteração de papeis sócio-familiares e evidência de preocupações com motivos económicos (Cardoso e Pinto, 2002; Fidalgo, 2002; Johnston, 1997; Pinheiro, 1999). Assim, a hospitalização é entendida como um período de stress, onde podem ser identificados elevados níveis de depressão (Johnston, 1997), inferindo-se quanto à possibilidade deste período constituir-se como um evento negativo na vida da pessoa que, como nos referem Cardoso e Pinto (2002), pode interferir na recuperação do estado de saúde da pessoa hospitalizada. Posto isto, o internamento hospitalar exige um elevado esforço de adaptação pessoal (Teixeira, 1993, referido por Fidalgo, 2002), onde o enfermeiro possui um papel extremamente importante. A justificar este aspecto, referimos Cardoso e Pinto (2002, p.14), os quais afirmam que os profissionais de enfermagem se constituem como agentes facilitadores deste processo, pois promovem a união e a funcionalidade familiares, ajudam o cliente a viver as emoções expressas e a descobrir em si próprio as energias necessárias para ultrapassar a crise que se encontra a experienciar.
Outro dos motivos de hospitalização poderá ser a necessidade de intervenção cirúrgica, a qual despoleta emoções e experiências específicas que vão além das relacionadas com a hospitalização e, como exemplo dos vários factores desencadeantes dessas vivências, Neto e Neto (1995, p.66), destacam as representações que as pessoas possuem sobre este tipo de intervenção médica, sobretudo, pelo mundo desconhecido da sala de operações, um local onde a pessoa perde o controlo sobre si, sobre a sua vida e a sua própria morte. Segundo Ferreira e Magalhães (2002), é durante a fase inicial que emergem emoções negativas mais significativas sobre a cirurgia, relacionadas, maioritariamente, com o desconhecimento das actividades que lhe estão inerentes. Contudo, existem outros factores que levam a considerar a cirurgia como um evento gerador de stress para a pessoa intervencionada, nomeadamente, o abandono temporário de planos para o futuro, o medo da dor e da anestesia, a alteração da imagem corporal, a dependência permanente, as expectativas perante o prognóstico e as experiências anteriores (Fighera e Viero, 2005; Pinheiro, 1999; Wiens, 1998). Destes factores, destacamos a manifestação de medos por parte dos doentes, especificamente, o medo da morte, o medo de não acordar após a cirurgia ou, por outro lado, de acordar durante o procedimento (Ferreira e Magalhães, 2002; Fidalgo, 2002; Pinheiro, 1999). Acrescente-se o que afirma Long (1995) referido por Fidalgo (2002), sobre o facto do estado de ansiedade ser denunciador destes medos inerentes a todo o processo de cirurgia, constituindo-se também, como uma reacção adaptativa ao stress característico deste acontecimento. Posto isto, torna-se evidente o que defende Johnston (1997), ao referir que os doentes cirúrgicos apresentam uma maior probabilidade de evidenciarem níveis mais elevados de stress do que os doentes da especialidade médica. Contudo, consideramos pertinente salvaguardar que as experiências que fomos descrevendo, não podem ser despropositadamente generalizadas como acontecimentos negativos para todas as pessoas que vivenciam este tipo de experiências pois, baseando-nos em Fighera e Viero (2005, p.59), a título de exemplo, a cirurgia poderá ser considerada como um evento que desencadeia medos e que comporta riscos para a vida humana ou, noutra perspectiva, constituir-se como uma esperança para a melhoria dos sintomas e portanto, da qualidade de vida.
Para fazer face a estes acontecimentos, Peniche, Jouclas e Chaves (1999), apontam a informação como um aspecto a ser valorizado, quando o objectivo é a facilitação deste processo, sugerindo como possíveis fontes as experiências anteriores e, também, a capacidade do próprio para formular questões e redefinir significados, hipóteses e associações de ideias relativas aos acontecimentos. Os enfermeiros apresentam-se como os profissionais de saúde que, ao estabelecerem uma relação privilegiada de ajuda ao outro, têm um papel fundamental na facilitação de todo este processo de adaptação, pois possuem competências reconhecidas no âmbito da gestão do sofrimento, diminuição de sentimentos e emoções gerados pela incerteza quanto ao presente e futuro, controlo da dor e promoção do conforto (Cardoso e Pinto, 2002, p.14).
Findo este capítulo, constatamos a existência de uma relação estabelecida entre um conjunto de aspectos multifactoriais que condicionam o modo como a pessoa vive a experiência de diagnóstico de doença neurológica com indicação para intervenção cirúrgica, onde se destaca a fase do ciclo de vida em que a pessoa se encontra, o processo de diagnóstico, a hospitalização e a cirurgia. Como pudemos verificar, toda esta panóplia de eventos centrais é condicionadora dos sentimentos e emoções que são manifestados pela pessoa, sendo função do enfermeiro a compreensão das experiências vivenciadas pela pessoa adulta e idosa, tentando encontrar com o cliente estratégias para fazer face a este período de transição saúde-doença.
Deste modo, no capítulo seguinte, iremos aprofundar o que se entende por período de transição saúde-doença, realizando uma revisão bibliográfica sobre este conceito, de forma a esclarecer a sua importância e sentido para o desenvolvimento do conhecimento da disciplina de enfermagem e prática de cuidados.
Tal como pudemos constatar no capítulo anterior, a vida de um indivíduo e a forma como este lida com os momentos de passagem inerentes à sua existência, não podem ser entendidas somente numa perspectiva individual pois, além dos sistemas familiares nos quais a pessoa se insere, a capacidade de adaptação do sujeito é ainda influenciada por uma série de factores, tais como, os seus mecanismos de adaptação, recursos pessoais e externos, experiências anteriores e significado atribuído a determinado acontecimento (Nunes, 2001). Segundo é defendido por Collière (2003, p.172), do nascimento à morte, a vida é marcada por uma sucessão de passagens, durante as quais se verifica a necessidade de cuidar dos seus autores, sendo neste sentido que se justifica o nosso interesse em compreender de que forma se desenrolam estes acontecimentos. Mas como conhecer e compreender estes eventos da vida, sem ter a consciência das múltiplas dimensões que os compõem?
Assim, ao longo deste capítulo, tentaremos explorar as várias dimensões que compõem o processo de transição, de forma a compreendê-lo na sua plenitude e, assim, planear intervenções de enfermagem no sentido da promoção de processos de transição saudáveis. Assim, e mobilizando o modelo proposto por Meleis et al. (2000) (ver Anexo X), nos subcapítulos que se seguem, passaremos a abordar as três dimensões inerentes ao processo de transição: natureza das transições, condições facilitadoras e inibidoras do processo e modelos de resposta dos clientes.
Baseando-nos em Kralik, Visentin e van Loon (2006)[2], compreendemos que o significado do conceito de transição tem sido caracterizado por uma grande mutabilidade, devendo-se isto à diversidade de contextos nos quais o termo tem sido mobilizado. Segundo os mesmos autores (2006), nas últimas três décadas a palavra transição tem sofrido alterações significativas, sobretudo na área das ciências sociais e disciplinas da saúde, sendo que, a profissão de enfermagem tem contribuído para o entendimento deste conceito numa perspectiva da vida e da saúde das pessoas.
Desta forma, e considerando a disciplina de enfermagem, Afaf Ibrahim Meleis (1991, 1994, 2000) é a autora que mais se destaca com o trabalho desenvolvido sobre a definição do conceito de transição, sua aplicação e pertinência no domínio de enfermagem. Assim, podem ser encontrados vários trabalhos desta teórica, alguns deles com a co-participação de outros autores, onde o conceito de transição é abordado à luz da enfermagem. Neste sentido, pode ser salientada a premissa de Meleis e Trangenstein (1994, p.255)[3], de que “a transição é um conceito central para a enfermagem”, ideia que pode ser explorada com recurso a Meleis (1991), que afirma que a enfermagem lida com pessoas que se encontram a experienciar um processo de transição, a antecipá-lo ou mesmo a completá-lo. Assim sendo, a transição constitui-se como um fenómeno de interesse para os enfermeiros, quando as respostas a este processo são manifestadas através dos comportamentos relacionados com a saúde (Zagonel, 1999[4], referindo Chick e Meleis, 1986).
Neste sentido, os autores que se debruçaram sobre o processo de transição numa perspectiva de enfermagem, definem a transição como a passagem de uma fase, condição, ou estado para outro, referindo-se quer ao processo como ao próprio objectivo da interacção pessoa-ambiente (Chick e Meleis, 1986, citado por Meleis e Trangenstein, 1994). Reportando-nos à teoria de Meleis (1991, 1994), observamos que podem ser identificados quatro tipos de transições, mais especificamente, as de desenvolvimento, situacionais, acontecimentos de saúde-doença e organizacionais. De forma sucinta, podemos referir que as transições de desenvolvimento são as que ocorrem ao longo do ciclo vital dos indivíduos; as situacionais estão relacionadas com a mudança de papéis nos vários contextos onde o cliente está envolvido, incluindo a adição ou perda de um membro da família, através do nascimento ou da morte; as terceiras, respeitantes às transições saúde-doença, incluem mudanças súbitas de papel que resultam da alteração de um estado de bem-estar para uma doença aguda ou crónica ou, de outro modo, de um estado de cronicidade para um novo de bem-estar que, no entanto, engloba a cronicidade; por último, as organizacionais ocorrem no contexto ambiental dos clientes e são precipitadas pelas mudanças que ocorrem ao nível do contexto social, político e económico (Meleis, 1991; Schumacher e Meleis, 1994).
Considerando o fenómeno de enfermagem em estudo, o tipo de transição que se encontra subjacente diz respeito ao processo saúde-doença, uma vez que, como refere Meleis et al. (2000)[5], este tipo de transição comporta, entre outros eventos, as experiências de conhecimento de um diagnóstico, a intervenção cirúrgica, a reabilitação e a recuperação. A experiência vivida pela pessoa hospitalizada em Neurocirurgia, constitui-se como um dos focos gerais do presente trabalho, sendo necessário considerar que, como salientam Morse e Johnson (1991, p.338), para se compreender este processo de saúde-doença, é necessário focarmo-nos nas respostas do indivíduo à doença e acontecimentos que lhe estão inerentes. Assim, compreende-se que a experiência de saúde-doença é única e irrepetível, singular para cada pessoa e, desta forma, intransmissível, não sendo possível generalizá-la a outros indivíduos; contudo, como é referido por Morse e Johnson (1991), podem ser reconhecidos determinados aspectos comuns ou padrões de resposta, que nos ajudam a compreender a experiência individual da pessoa a quem prestamos cuidados.
Por outro lado, e referindo-se às experiências de transição em geral, Chick e Meleis (1986) referidos por Schumacher e Meleis (1994) consideram que, apesar de se identificar um conjunto de diferentes tipos de transições, é visível a existência de alguns aspectos comuns dentro da complexidade e multidimensionalidade destas experiências, os quais se denominam por propriedades das transições, que se encontram explicitadas no subcapítulo seguinte.
Considerando os trabalhos desenvolvidos mais recentemente, Meleis et al. (2000, p.18), definiram as seguintes propriedades para as experiências de transição: conhecimento, ajustamento, mudança e diferença, eventos e acontecimentos críticos e período de experiência. Relativamente à primeira propriedade – o conhecimento –, esta encontra-se relacionada com a consciencialização ou reconhecimento da pessoa sobre a experiência que se encontra a vivenciar (Meleis et al., 2000). Neste sentido, e com base em Chick e Meleis (1986) referenciados por Meleis et al. (2000), no âmbito desta propriedade, é esperado que a pessoa apresente ou desenvolva conhecimento sobre as alterações que ocorrem e que está a viver; assim, e baseando-nos nos autores Chick e Meleis (1986), referenciados por Meleis et al. (2000), quando estas mesmas mudanças não são evidentes e observáveis, é posto em causa o início do próprio processo de transição.
No que respeita ao ajustamento, Meleis et al. (2000) referem que este se reporta ao grau de envolvimento das pessoas nos processos inerentes à transição, sendo influenciado pelo conhecimento que as pessoas detêm sobre o seu processo de transição. Deste modo, entende-se que as duas primeiras fases acima descritas estão intimamente relacionadas e, consequentemente, o ajustamento não existe se o conhecimento não estiver presente. Além da influência exercida pelo conhecimento na propriedade de ajustamento, há ainda a referir a presença de determinadas mudanças, identificadas por Meleis et al. (2000, p.19) como físicas, sociais, emocionais e ambientais. Assim sendo, estas mudanças remetem-nos para a terceira dimensão referida por Meleis et al. (2000), que respeita à mudança e diferença. Nesta perspectiva, é de salientar a distinção entre os conceitos de transição e mudança, já que, uma transição envolve sempre uma mudança, enquanto o inverso não se verifica (Meleis et al., 2000). Esta perspectiva foi também explorada por Meleis e Trangenstein (1994) que apontam que, ao contrário da mudança, as transições são processos que ocorrem ao longo do tempo, incorporando as dimensões de fluxo e movimento. Segundo Meleis et al. (2000), para se compreender a propriedade de mudança inerente à transição, é necessário entender os significados que a pessoa lhe atribui, que podem ser obtidos através da explicitação de algumas das suas dimensões, tais como a natureza, a temporalidade, a percepção da importância ou severidade, expectativas pessoais, familiares e sociais. Estas mudanças experienciadas pelas pessoas, podem ser desencadeadas por eventos e acontecimentos críticos que, na perspectiva de Meleis et al. (2000), constituem outra das propriedades da experiência de transição. Assim, segundo Meleis et al. (2000), a maioria das transições encontram-se relacionadas com acontecimentos marcantes na vida das pessoas, estando estes, na maioria das vezes, associados a uma consciencialização das mudanças e diferenças ou, por outro lado, a um maior nível de ajustamento para lidar com a experiência de transição. Podemos salientar alguns exemplos concretos deste tipo de eventos significativos que pautam a vida dos sujeitos, nomeadamente aqueles que se encontram relacionados com o ciclo de vida da pessoa, onde consta o nascimento, o casamento, a educação dos filhos, a reforma e a morte (Carter e McGoldrick, 1995).
Por último, Meleis et al. (2000) referem como última propriedade o período de experiência, a qual é caracterizada por movimentações e fluxos ao longo do tempo, que devem ser acompanhados pelos enfermeiros, no sentido de se obterem ganhos para a saúde dos clientes. Contudo, é necessário entender que este não é um período delimitado por um intervalo de tempo, pelo que, este é influenciado por cada pessoa e, também, pela sua experiência específica. Pelo acima exposto, compreende-se que todas as propriedades inerentes à experiência de transição se encontram intimamente relacionadas, não sendo possível dissociá-las pois, antes de mais, elas constituem-se como parte integrante e indissociável do processo complexo que é a transição (Meleis et al., 2000). Assim, e porque os elementos constituintes acima referidos manifestam-se como apenas uma parte de toda a experiência de transição, importa ainda alargar a nossa compreensão acerca de todo o processo, tentando identificar quais os factores que irão influenciar o decurso de uma dada experiência de transição; deste modo, é com esta perspectiva, que iremos aprofundar as condições facilitadoras e inibidoras do processo de transição no subcapítulo seguinte.
Após termos compreendido, no subcapítulo anterior, as propriedades que estão inerentes ao processo de transição, interessa-nos aprofundar o nosso conhecimento acerca dos factores que influenciam a sua evolução. Deste modo, e recorrendo a Schumacher e Meleis (1994), são identificados alguns factores que actuam sobre o decurso deste processo, que poderão ser caracterizados através dos significados, expectativas, nível de conhecimento e capacidades, ambiente, nível de planeamento e bem-estar emocional e físico. Ainda na perspectiva dos mesmos autores (1994), as condicionantes acima referidas são comuns a todas as experiências de transição, independentemente do seu tipo.
Mais recentemente, e com vista a um reagrupamento dos factores acima referidos, Meleis et al. (2000, p.21) definiram três tipos principais de condições de transição facilitadoras e inibidoras: pessoais, comunitárias e sociais. Com vista a compreender a influência destas condicionantes na experiência de transição vivida pelo cliente, passaremos a descrever cada uma delas mais pormenorizadamente. Assim sendo, incluídos nas condições pessoais, podem ser identificados os significados, que dizem respeito aos acontecimentos que desencadeiam uma transição ou, por outro lado, ao sentido atribuído ao próprio processo de transição (Meleis et al., 2000). No âmbito desta condição, consideramos importante destacar que estes acontecimentos tanto podem ser um fruto das escolhas do próprio sujeito, como surgir inesperadamente. Por isso mesmo, e como já referimos no capítulo anterior, Collière (2003, p.173) identifica quatro tipos distintos de passagens: obrigatórias, esperadas, próprias do percurso de determinada vida e as ocasionais. Desta forma, verifica-se que, em função do grau de intencionalidade da escolha, os significados das transições poderão ser considerados como positivos, negativos ou neutros para os indivíduos (Schumacher e Meleis, 1994). Perante o acima descrito, compreende-se a importância de valorizar a condição dos significados, pois esta conduz-nos a adoptar uma visão do processo de transição, sob a perspectiva da pessoa que o está a experienciar (Schumacher e Meleis, 1994).
Outra das condições pessoais da transição definidas por Meleis et al. (2000), são as crenças culturais e atitudes, que se revelam como uma componente que exerce a sua influência sobre a experiência de transição; a este nível, os autores (2000) referem o exemplo do estigma perante a expressão de sintomas psicológicos não compreendidos pelo contexto cultural da pessoa. Ainda dentro das condições pessoais, Meleis et al. (2000) destacam como factor inibidor a existência de um baixo nível sócio-económico, pois este potencia a manifestação e experiência de sintomas psicológicos.
Como já referimos anteriormente, o conhecimento constitui-se como uma das propriedades da experiência de transição, sendo neste sentido que Meleis et al. (2000) referem que a preparação antecipada será um meio facilitador da vivência de todo o processo. Contudo, para que este planeamento ocorra de forma efectiva, é importante a consciencialização dos problemas, das dúvidas e, também, das necessidades que vão surgindo ao longo de todo o processo de transição (Schumacher e Meleis, 1994). As expectativas outrora referidas por Schumacher e Meleis (1994) como um factor influenciador do processo de transição podem ser entendidas, no modelo proposto por Meleis et al. (2000), como parte integrante da condicionante preparação e conhecimento; desta forma, e com base em Schumacher e Meleis (1994), estas expectativas relacionam-se com o conhecimento do que é esperado, funcionando como um factor facilitador, dado que, podem aliviar o stress associado à transição.
O segundo tipo de condições facilitadoras e inibidoras do processo de transição referido por Meleis et al. (2000) diz respeito às condições comunitárias, que são reveladas através dos recursos que uma comunidade garante para facilitar ou inibir o decorrer das transições. No que respeita a este tipo de condições, Meleis et al. (2000, p.23) salientam alguns tipos de condições facilitadoras, entre as quais podem ser referidas o suporte de companheiros e familiares, as informações relevantes obtidas junto de profissionais de saúde – por exemplo, através de sessões de educação para a saúde ou leitura de material escrito –, os conselhos de fontes fidedignas, os modelos de papéis e as respostas a dúvidas. Por outro lado, Meleis et al. (2000, p.23) abordam algumas condições comunitárias inibidoras do processo de transição, tais como a insuficiência de recursos, a falta de planeamento e a inadequação das sessões de educação para a saúde; são ainda focados como inibidores o suporte inadequado, os conselhos não solicitados ou negativos, a informação insuficiente ou contraditória, os estereótipos, o confronto com o negativismo por parte dos outros ou, ainda, o facto da pessoa ser tratada como uma “propriedade pública”.
Por último, Meleis et al. (2000) exploram a influência das condições sociais sobre o processo de transição. Inseridas nestas condições, podemos encontrar a marginalização, os estigmas e os papéis socialmente definidos, que se constituem como as principais condicionantes inibidoras no contexto social (Meleis et al., 2000). Assim, Schumacher e Meleis (1994, p.123) consideram que a consciencialização do ambiente social no qual a pessoa está inserida é extremamente importante para os profissionais de enfermagem, pois permite-lhes desenvolver intervenções terapêuticas adequadas ao grupo e comunidade. Compreendidas as propriedades da transição e as condições que influenciam o decurso do processo, importa analisar o resultado de todo o caminho percorrido pela pessoa, tendo por base os indicadores que lhe estão inerentes; assim, será com este objectivo que desenvolveremos o subcapítulo seguinte.
Na análise do processo de transição importa, como foi referido acima, observar a experiência vivida pela pessoa, tentando compreender todo o processo na sua perspectiva. Para atingir este objectivo, Meleis et al. (2000) referem-se à existência de alguns padrões de resposta, que se subdividem em dois tipos de indicadores – processuais e de resultado – e que auxiliam a avaliação dos enfermeiros. Relativamente aos indicadores processuais, Meleis et al. (2000) referem a necessidade do indivíduo sentir-se e manter-se integrado num determinado contexto, pelo que a necessidade de informação, nomeadamente sobre os recursos disponíveis, é fundamental para se prosseguir numa transição saudável. Neste sentido, os autores acima referidos (2000) consideram que as relações que as pessoas estabelecem com o meio envolvente (família, amigos, profissionais de saúde, entre outras) revelam-se como preciosas fontes de informação. A título de exemplo, Schumacher e Meleis (1994) reforçam que estas relações, além de serem muito importantes na supressão das necessidades de informação das pessoas, também poderão ser fundamentais na prevenção do isolamento social como resultado de uma transição.
No que respeita ao padrão de resposta interacção, Meleis et al. (2000) referem que esta é estabelecida entre a pessoa em transição e o seu cuidador; nesta interacção, surgem as dimensões do auto-cuidado e do ser cuidado. Se por um lado, Collière (2003) afirma que, ao longo da vida, o cuidar e o cuidar-se sucedem-se como um facto inerente à existência humana, Meleis et al. (2000), alertam para o facto desta mobilidade de papéis comportar diferentes significados para as pessoas envolvidas e, neste sentido, estes deverão constituir-se como um dos elementos a avaliar pelos enfermeiros. Assim, o objectivo central da enfermagem no que se reporta a este padrão de resposta, deverá basear-se na promoção de um contexto harmonioso que permita o desenvolvimento destas duas dimensões (Meleis et al., 2000, p.25).
Outro dos indicadores processuais caracterizado por Meleis et al. (2000) diz respeito ao sentir-se situado, ou seja, ser parte integrante do contexto em que se encontra inserido. Este padrão é importante pois, à partida, sabemos que a transição envolve a criação de novos significados e percepções (Meleis et al., 2000), processo que exige a reformulação das significações da própria pessoa em relação ao ambiente que a envolve. Esta reformulação remete-nos para a noção de adaptação ao meio envolvente ou, segundo referido por Meleis et al. (2000) para o desenvolvimento da confiança e coping, que ocorre quando as pessoas que se encontram a experienciar a transição demonstram um conhecimento mais aprofundado e, também, uma maior compreensão acerca dos aspectos essenciais e críticos da situação de transição.
Apresentados os indicadores processuais relativos ao sucesso no decurso do processo de transição, importa aprofundar a nossa compreensão sobre os indicadores finais, ou seja, aqueles que nos permitem considerar que a transição constituiu-se como um evento saudável na vida da pessoa. Assim, Meleis et al. (2000) salientam dois tipos de indicadores de resultados: a mestria e as identidades flexíveis e integradoras. Relativamente ao primeiro indicador, este refere-se ao desenvolvimento de competências e condutas ao longo de todo o processo de transição, para gerir a nova situação; assim, à medida que os clientes se aproximam de um período de estabilidade, inerente ao término do processo de transição, os seus níveis de mestria irão indicar-nos os ganhos de saúde conseguidos no decurso de toda a experiência (Meleis et al., 2000). Ao abordar o indicador relativo às identidades flexíveis e integradoras, Meleis et al. (2000) salientam que este se reporta à premissa de que uma transição saudável deve envolver uma reformulação da identidade da pessoa. Neste sentido, esta redefinição da identidade resulta do facto da pessoa incorporar novos conhecimentos, com o objectivo de alterar os seus próprios comportamentos (Meleis et al., 2000; Wilson, 1997, referido por Davies, 2005, p.659).
Deste modo, e com base em Zagonel (1999, p.28), a percepção dos indicadores de resposta, permite aos enfermeiros uma melhor compreensão acerca do processo de transição experienciado pelos seus clientes, assim como, das consequências que este exerce sobre o domínio biopsicosociocultural dos indivíduos. Assim sendo, a compreensão da transição permite à enfermagem caminhar para um cuidado mais holístico (Schumacher e Meleis, 1994; Kralik et al., 1997 e Kralik, 2002 referenciados por Kralik, Visentin e van Loon, 2006).
Nos subcapítulos anteriores, abordámos as dimensões que, segundo Meleis e seus colaboradores (1991, 1994, 2000), estão inerentes a qualquer processo de transição: natureza, condições e padrões de resposta. Compreendidas todas estas características e focos de interesse para a disciplina de enfermagem, importa perceber qual o contributo destes profissionais na facilitação da transição e, consequentemente, no desenvolvimento de intervenções terapêuticas congruentes com a experiência singular dos clientes e suas famílias, no sentido de se promoverem processos de transição saudáveis (Meleis et al., 2000, p.27).
Explicitadas as características essenciais à compreensão do processo de transição e, também, à sua consideração como um foco dos cuidados de enfermagem, importa analisar de que forma os profissionais de enfermagem podem actuar sobre as pessoas que se encontram a experienciar uma transição. O conhecimento do modelo proposto por Meleis e seus seguidores, que apresentámos anteriormente, deve ser considerado apenas como uma referência para a compreensão de todo o processo de transição, uma vez que a plenitude deste entendimento só é possível através do ponto de vista dos clientes. Neste sentido, suportamos a nossa opinião em Zagonel (1999, p.28), que refere que as estratégias do cuidado de enfermagem devem ter na sua base a compreensão da transição a partir da perspectiva de quem a experiencia, inferindo sobre as necessidades da pessoa através dessa mesma abordagem. Contudo, Hesbeen (2004), salienta que, por vezes, não é fácil adoptar esta postura de forma total e permanente, no entanto, a consciência desta limitação é fundamental, dado que, não podemos reduzir a experiência dos sujeitos às nossas referências pessoais. Neste sentido, o caminho encontra-se quando nos dispomos a ouvir o outro, a aceitar e a compreender as suas experiências e significados que confere ao seu percurso (Hesbeen, 2004). Uma forma de evitarmos a armadilha de fornecer explicações e conselhos prematuros, reduzindo o sofrimento do outro, é mantermos uma curiosidade insaciável acerca da forma como os nossos clientes e as suas famílias estão a viver o contexto de sofrimento, especialmente sobre o que é que eles acreditam e que significados lhe atribuem (Wright et al., 1996, referido por Wright, 2005, p.120). Depreende-se, portanto, que é fundamental que os enfermeiros permitam a expressão e a emersão dos conhecimentos da pessoa cuidada, pois são eles a fonte privilegiada de informação (Collière, 2003).
Como já referimos anteriormente, os enfermeiros são os principais cuidadores dos clientes e famílias que se encontram a experienciar transições, intervindo sobre as mudanças e exigências que se reflectem no quotidiano dessas pessoas (Meleis et al., 2000, p.13). Assim, e segundo os mesmos autores (2000, p.13), ao enfermeiro compete preparar e informar os clientes, através de um processo de aquisição de novas competências relacionadas com a experiência de transição. Deste modo, e segundo Schumacher e Meleis (1994), os enfermeiros devem ter consciência que esta preparação exige tempo suficiente para uma gradual incorporação de novas responsabilidades e implementação de novas competências, sendo que, com a consecução destes objectivos, a educação surge como um meio privilegiado para possibilitar a preparação dos clientes para as suas transições.
A função de educação e orientação constitui-se como um dos domínios dos cuidados de enfermagem referidos por Benner (2005), entendendo-se que esta intervenção de enfermagem irá permitir que a pessoa atinja um melhor nível de preparação para as situações de doença. Assim, segundo a mesma autora (2005, p.91), as enfermeiras, ao aperfeiçoarem o seu conhecimento acerca da pessoa, tornam-se peritas como guias dos doentes ao longo do seu percurso de doença. Nesta perspectiva, Murphy (1990) referido por Zagonel (1999, p.26) foca que a intervenção do enfermeiro na transição é mais evidente nos períodos antecipatórios, de preparação para a mudança de papéis e de prevenção dos efeitos negativos sobre o indivíduo. Na nossa opinião, e mobilizando Meleis e Trangenstein (1994, p.257), estes efeitos negativos podem ser traduzidos como a experiência de uma transição não-saudável, onde os objectivos do enfermeiro deverão centrar-se na promoção do bem-estar e na ajuda aos clientes para lidarem com a experiência de transição. Esta intervenção de “ajuda para lidar” é referida pelos mesmos autores (1994) como uma forma dos clientes desenvolverem competências para enfrentar a transição – mestria – e, também, de atingirem um nível de funcionamento e de conhecimento sobre a forma como podem mobilizar a sua energia. Para Hesbeen (2004), esta noção é desenvolvida através dos conceitos de encontro e acompanhamento que, segundo o autor, são as duas etapas constituintes de qualquer prática de cuidados. Assim, o autor (2004, p.9) salienta que estas duas etapas são caracterizadas, respectivamente, pela criação de “laços de confiança” e pelo “caminhar com o outro”, sendo que todo este processo deverá ter como foco a adesão e participação da pessoa cuidada, que só será possível quando é encontrado o verdadeiro sentido da caminhada. Ainda neste sentido, e ao centrar-se no domínio da função de ajuda, Benner (2005) refere que, muitas vezes, a ajuda prestada pelos enfermeiros passa somente por ficar com o doente, estando presente junto deste e dando importância ao toque e à promoção da expressão dos sentimentos, provavelmente sem que tenham de intervir.
Assim, e perante o acima exposto, compreende-se que a disciplina de enfermagem poderá encontrar múltiplos focos de interesse e intervenção dentro do processo de transição. À partida, o termo transição não se encontra inserido de forma explícita no âmbito dos cuidados de enfermagem, todavia, como temos vindo a salientar, a sua presença encontra-se implícita no cuidado prestado em “eventos transicionais do ser” (Zagonel, 1999, p.29). Para Kralik, Visentin e van Loon (2006, p.327) a transição é, de facto, um foco central na enfermagem, que possibilita o acompanhamento das pessoas através dos seus processos de transição. Desta forma, este acompanhamento basear-se-á na facilitação das transições dos clientes, famílias e comunidades, devendo a enfermagem centrar a sua atenção no processo e nas experiências dos seres humanos em transição, onde a saúde e o bem-estar são percebidos como resultados (Meleis e Trangenstein, 1994, p.257).
Assim, o modo como o enfermeiro se posiciona perante o cuidado à pessoa que experiencia a transição deve permitir que seja esta a definir os seus resultados e o tempo em que os ambiciona atingir; desta forma, e segundo Lottis (2007, p.80)[6], aos profissionais de enfermagem cabe a tarefa de facilitar esta “jornada individual”. O mesmo autor (2007) aponta como uma das intervenções facilitadoras do processo de transição a narrativa, defendendo-a como um meio privilegiado para a reorganização dos temas centrais na vida de um indivíduo, que permite uma conexão do presente com o passado e, especialmente, com o futuro (Mattingly, 2000, citado por Lottis, 2007, p. 80). Deste modo, e atendendo ao acima exposto, compreendemos a necessidade dos enfermeiros considerarem a unicidade da experiência de transição de cada pessoa alvo de cuidados, pelo que decidimos explorar este aspecto num sub-subcapítulo específico, no qual abordaremos o contributo da narração da realidade experienciada pelos clientes, como um instrumento terapêutico em enfermagem.
2.4.1 O cliente como narrador da sua experiência
A narrativa pode ser entendida como um meio de comunicação mobilizado pelas pessoas, quando estas pretendem contar ou descrever os acontecimentos (Carr, 1986, referenciado por Overcash, 2005, p.288). Segundo Vezeau (1994), as narrativas constituem-se como representações de uma realidade pessoal, das quais emerge uma profunda compreensão sobre o contexto e respostas individuais; por este motivo, as narrativas revelam-se como uma importante base para o desenvolvimento e construção do conhecimento de enfermagem sobre a pessoa. Neste sentido, Overcash (2005) defende que a enfermagem é uma das profissões privilegiadas para ajudar os narradores a partilharem as suas histórias pois, segundo Vezeau (1994), a mobilização deste instrumento promove a expressão dos significados humanos que os acontecimentos críticos repercutem nos sujeitos e, também, a sua verdade pessoal.
Baseando-nos em Vezeau (1994), as narrativas apresentam um conjunto de características que nos ajudam a entender a sua pertinência e aplicabilidade, nomeadamente, o tempo, inquérito activo e propriedades curativas. O tempo diz respeito à conexão temporal dos eventos, permitindo encontrar o seu sentido na vida; deste modo, a narrativa só adquire o seu completo significado quando ela se torna uma condição da existência temporal do outro (Vezeau, 1994). Segundo o mesmo autor (1994), outra das características é o inquérito activo, o qual se encontra presente desde o início das histórias contadas, uma vez que a narrativa parte de uma questão inicial e os intervenientes (o narrador e o ouvinte) assumem uma postura activa, vivendo e questionando a experiência descrita. Por último, Vezeau (1994) aponta como última característica das narrativas a vertente curativa, segundo a qual o ouvinte se coloca ao lado da pessoa, não interferindo de forma destrutiva durante a narração, mas antes acompanhando-a no seu processo de expressão e significação dos eventos, com o objectivo de ajudá-lo a reconstruir a sua vida. Contudo, e ao abordar as narrativas, Mattingly (2000) citado por Lottis (2007, p.82), refere ainda que o sucesso desta intervenção terapêutica “depende da capacidade e do desejo dos actores em tornarem o que é meramente comum num momento extraordinário”, levando a pessoa a reestruturar o seu conhecimento pessoal. Assim, e perante os dados acima apresentados, verifica-se o contributo da narrativa no sentido de permitir que nos movamos, não apenas para pensar e avaliar, mas também, para viver num sítio especial, cheirando os cheiros e sentindo o total impacto da experiência humana (Vezeau, 1994, p.169).
Tendo em conta as características das narrativas identificadas por Vezeau (1994), das narrações dos clientes, podem emergir outras dimensões associadas à experiência da pessoa, nomeadamente, um largo espectro de emoções associadas ao stress que ocorre durante momentos de crise, como por exemplo, a ansiedade, a insegurança, a frustração, a depressão, a apreensão, a ambivalência e o isolamento e, ainda, o conflito de papéis e uma baixa auto-estima (Schumacher e Meleis, 1994, p.123). Analisando este panorama, emerge a noção de que o sofrimento se encontra intimamente ligado a estes fenómenos humanos que pautam a vida, o que é corroborado por Patrocínio (2004, p.4), que afirma que as experiências de saúde-doença estão associadas a sentimentos de medo e angústia face à incerteza do percurso, o que muitas vezes é apenas sentido e não verbalizado. Ainda neste sentido, este autor (2004) foca a importância das narrativas serem mobilizadas em situações pós-traumáticas, dado que estas podem contribuir para que as pessoas lidem melhor com a sua situação actual e perspectivem o futuro com mais esperança (Patrocínio, 2004).
Contudo, observa-se que, em situações de doença, o conteúdo da narrativa tende a estar centrado sobre os aspectos sintomáticos e, como nos diz Wright (2005, p.38), a pessoa e seus familiares são encorajados a falar sobre a situação de doença, terapêutica e exames complementares de diagnóstico, em detrimento de uma narrativa baseada na história de sofrimento e consequências que este acarreta para o indivíduo, nas suas relações com o mundo. Todavia, a mesma autora (2005), alerta para a necessidade dos profissionais de enfermagem reconhecerem a unicidade das experiências de sofrimento, centrando a sua intervenção nos aspectos da escuta, estar presente, transmitir esperança, proporcionar reflexões acerca do sofrimento e ser um guia (Wright, 2005).
Neste sentido, Patrocínio (2004) refere que o facto de se expressar um problema ou preocupação através das narrativas, pode aliviar o sofrimento que lhe está inerente, tornando os relatos num meio promotor da adaptação. A partir do exposto, verifica-se que a narrativa é um meio de excelência para compreensão do outro e a sua mobilização em situações de transição, deve ser considerada pois, segundo Schumacher e Meleis (1994), a intervenção de enfermagem deverá ser baseada na ajuda às pessoas, para que lhes seja possível lidar com as suas emoções e desenvolver mecanismos de coping que possibilitem uma transição saudável.
Tendo em conta o que foi referido ao longo deste capítulo, é possível verificar que considerar a transição como um conceito central em enfermagem é permitir que a intervenção destes profissionais não se restrinja apenas à cura, mas antes, que abranja todas as possibilidades de ajuda do indivíduo (Zagonel, 1999). Deste modo, e na busca da excelência nos cuidados de enfermagem, torna-se fundamental aprofundar o nosso conhecimento acerca das experiências de transição que os clientes vivenciam, preocupando-nos em entender todo o processo do ponto de vista da própria pessoa, mas sem esquecer as dimensões fundamentais de qualquer transição. Assim, e tendo em conta que, ao longo do percurso de desenvolvimento da pessoa, existem vários eventos que geram instabilidade e mudanças no seu quotidiano, o enfermeiro assume-se como um agente importante na promoção da maturidade e crescimento, no sentido da procura de um maior equilíbrio e estabilidade.






Parte II.I. – Metodologia

Tal como explicitámos na introdução do presente relatório, a fase empírica do nosso trabalho de monografia foi desenvolvida em contexto de EC IX, no Serviço de Neurocirurgia do HGO. Assim, neste primeiro capítulo da metodologia, iremos abordar alguns aspectos do contexto que consideramos essenciais para a compreensão do fenómeno de enfermagem e que guiaram todo o nosso percurso metodológico. De facto, e baseando-nos em Vidal (2003, p.52), a compreensão do modo como se entende, vive e pratica determinado cuidar na prática profissional de enfermagem, é um forte contributo para o desenvolvimento da formação e da prática.
De salientar que as informações foram recolhidas, não só em contexto de EC, como também nas duas visitas de exploração do contexto e práticas de cuidados realizadas anteriormente. Em ambas as situações, tivemos a oportunidade de colher informações junto da Enfermeira-chefe Leonor Monteiro, alguns elementos da equipa de enfermagem – sobretudo os orientadores do local – e, ainda, nos manuais, protocolos e normas existentes no Serviço de Neurocirurgia; a prática de cuidados foi outra fonte de colheita de informações que se revelou de extrema importância.
O Serviço de Neurocirurgia situa-se no sexto piso do HGO, tendo como missão prestar cuidados médicos especializados e de enfermagem específicos a doentes do foro neurocirúrgico e neurotraumatológico (Manual: Guia de Acolhimento para os Enfermeiros, 2002). A nível estrutural, e com base nos dados obtidos junto da Enfermeira-chefe, o Serviço de Neurocirurgia pode ser caracterizado como uma unidade progressiva, sendo composto por três sectores de cuidados, nomeadamente, a unidade de cuidados intensivos, unidade de cuidados intermédios e enfermaria.
Relativamente à população que recorre a este serviço, o grupo etário dominante situa-se entre os 45 e 65 anos, seguindo-se o grupo entre os 25 e 45 anos de idade. Este serviço recebe doentes residentes nos concelhos de Almada, Seixal e Sesimbra, sendo ainda um serviço de referência para várias regiões do sul do país. No que se refere à proveniência destes clientes, podemos observar que esta poderá ser da consulta ou serviço de urgência, de onde provêm, respectivamente, os casos neurocirúrgicos – sobretudo do foro oncológico – e os neurotraumatológicos. Quanto às patologias mais frequentes, podem ser salientadas as lesões tumorais cerebrais, desgaste da coluna e lesões vasculares cerebrais, o que acarreta múltiplas limitações motoras, alterações comportamentais e alterações do estado de consciência (Manual: Guia de Acolhimento para os Enfermeiros, 2002). Por seu lado, e segundo o que é referido pelos enfermeiros do serviço, estas situações repercutem-se numa grande sobrecarga familiar desencadeada pelo momento da alta, motivo pelo qual é necessário preparar este processo de uma forma adequada, integrando os familiares significativos na prestação de cuidados, antecipando e dando resposta às necessidades que estes poderão sentir após a alta do utente.
Quanto à distribuição dos profissionais de enfermagem, foi-nos possível verificar que o método de trabalho é organizado por enfermeiro de referência, contudo, pela experiência no Serviço de Neurocirurgia e pelos comentários da Enfermeira-chefe e outros elementos da equipa de enfermagem, pudemos constatar que, por vezes, com a rotatividade e os turnos dos enfermeiros, torna-se um pouco complicado aproveitar todos os benefícios que este método poderia trazer para a prestação de cuidados.
Relativamente ao período perioperatório, sentimos da parte dos enfermeiros, alguma insatisfação quanto à organização dos cuidados prestados, encontrando-se consonância quanto ao facto de todo o período operatório necessitar de um processo de cuidados de enfermagem adequadamente planeado. Para esta situação contribuem alguns factores que dizem respeito, sobretudo, à escassez de tempo passado com o cliente e sua família no período pré-operatório que, além de ser curto (os utentes entram no serviço no próprio dia ou, no máximo, na tarde do dia anterior), muitas vezes é ocupado com a realização de exames complementares de diagnóstico. Todavia, foi explicitado pela Enfermeira-chefe que, com o início da mobilização do padrão da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), actualmente em desenvolvimento no serviço, muitas destas situações deverão reverter, dado que, o planeamento dos cuidados estará melhor organizado e documentado.
No que respeita à preparação do utente para a intervenção cirúrgica, identificou-se alguma insatisfação dos enfermeiros, sobretudo devido aos factores já acima referidos. Segundo os enfermeiros com quem contactámos, o tempo passado com os utentes no pré-operatório é muito curto e, por vezes, não permite uma correcta identificação e resposta às necessidades do utente e sua família. Assim, a maior preocupação dos enfermeiros neste período é satisfazer a necessidade de informação, pois consideram que as pessoas submetidas a neurocirurgia, entram no Bloco Operatório com muitos receios e dúvidas acerca da intervenção. De facto, e pelo que tivemos a oportunidade de observar ao longo do EC IX, a preocupação de dar uma resposta atempada às necessidades dos utentes e suas famílias é constante em todos os cuidados de enfermagem prestados, em qualquer das fases do período perioperatório. Contudo, esta preocupação normalmente é acompanhada pela dúvida de ter sido feito tudo o que era necessário pois, muitas vezes, a dinâmica do serviço, onde preexistem múltiplas preocupações, torna difícil o estabelecimento de prioridades.
No que respeita ao processo de alta, sobretudo dos clientes com maiores níveis de incapacidade ou dependência para as actividades de vida diárias, os enfermeiros relatam ainda alguma dificuldade em acompanhar os tempos de adaptação das pessoas à nova realidade, situação potenciada pelo curto tempo de internamento, que ronda os seis/sete dias. Nestas situações, é frequente que a família passe a assumir o papel de principal cuidadora, pelo que a sua integração no planeamento da alta assume uma importância fundamental. Mais uma vez, a CIPE foi referida pela Enfermeira-chefe como uma forte aliada para esta preparação, dado que permitirá que esta se realize como um processo contínuo, onde todos os enfermeiros estarão informados do caminho percorrido por cada pessoa/cuidador, ajudando-os e acompanhando-os para que ultrapassem as dificuldades que ainda persistem.
Tal como já referimos anteriormente, a percepção das condições de prestação de cuidados presente no Serviço de Neurocirurgia, poderá ser bastante útil para que seja atingida uma maior compreensão acerca de todos os aspectos que serão discutidos ao longo deste relatório, sobretudo os que dizem respeito às experiências de transição vividas pelos clientes.
Na nossa opinião, e pelo que pudemos observar no EC IX, o fenómeno de enfermagem que nos propomos estudar, poderá trazer diversos benefícios para a prática de cuidados no Serviço de Neurocirurgia, nomeadamente ao nível da identificação das necessidades dos utentes no período perioperatório que, como acima referimos, constitui-se como uma das preocupações referidas pela equipa de enfermagem.



Considerando o que referimos anteriormente na introdução deste trabalho de monografia, pretendemos com o presente capítulo, abordar as estratégias metodológicas que mobilizámos para o desenvolvimento do presente estudo exploratório. Neste sentido, a fase metodológica do nosso trabalho de monografia contemplará a definição do plano ou estratégia de actuação que visou dar resposta à problemática e questões definidas no início do nosso estudo exploratório (Fortin, 1999, p.367). Ainda nesta fase do nosso estudo, será importante focar as nossas opções relativas à selecção dos participantes, assim como, à escolha dos métodos de colheita e análise dos dados.
Na tentativa de dar a melhor resposta a estes pressupostos e objectivos, iremos desenvolver estas temáticas ao longo dos capítulos seguintes, tentando integrar os aspectos referentes ao contexto e práticas de cuidados observadas no Serviço de Neurocirurgia do HGO, onde decorreu o EC IX.
Considerando os objectivos definidos para o presente estudo exploratório, depreende-se que o nosso foco de interesse são as experiências das pessoas, o modo singular como vivem esta experiência de saúde-doença, que significados atribuem e como respondem ao processo de transição inerente à sua situação de vida actual. Neste sentido, consideramos que a abordagem mais adequada é a qualitativa, pois segundo Burns e Grove (1993, p.61), esta tem como pressuposto a exploração do mais profundo, da riqueza e da complexidade de um determinado fenómeno, através da adopção de uma visão holística sobre a situação. Além disso, constitui-se como uma abordagem que valoriza o contexto em que o indivíduo se insere e, como refere Parahoo (1997, p.60), tenta compreender o mundo em que este vive. Sobre isto, Flick (1998) refere que a pesquisa qualitativa analisa os casos dos participantes do ponto de vista temporal e local, onde se inclui o contexto social que, como nos referem Denzin e Lincoln (1994), nos permite encontrar respostas para as questões centradas na experiência social. Assim, na abordagem qualitativa, considera-se que a realidade baseada nas percepções da pessoa é, por isso mesmo, um aspecto notoriamente diferente de pessoa para pessoa e, ainda, mutável ao longo da vida (Burns e Grove, 1993, p.61). Outra característica desta abordagem, constata-se ao nível da consciencialização de que o investigador participa em todo o processo de forma activa, ou seja, e salientando o que nos diz Streubert (2002, p.18), o investigador assume-se como co-participante na descoberta e compreensão do fenómeno em estudo.
Saliente-se que a filosofia da disciplina de enfermagem encontra-se em concordância com os objectivos da abordagem qualitativa (Munhall, 1986) pois, além de ter inerente os aspectos técnicos cientificamente reconhecidos, também se constitui como uma área do conhecimento centrada na pessoa, onde se encontra inerente uma postura holística e humana. Nesta linha de pensamento, Parahoo (1997) acrescenta que, na disciplina de enfermagem, cada pessoa é considerada como um ser único, com necessidades específicas e, portanto, com a exigência de estabelecimento de um plano de cuidados personalizado; deste modo, verifica-se que a pesquisa qualitativa partilha destes mesmos desígnios, pois também esta incide o seu interesse sobre as experiências das pessoas, realçando a individualidade dos indivíduos no contexto em que os fenómenos ocorrem. Neste sentido, pensamos que a exploração do ponto de vista investigativo das experiências da pessoa com patologia do SNC intervencionada neurocirurgicamente, se reveste de pertinência, quer na prática directa de cuidados, como perante os objectivos propostos para este trabalho de monografia.
Tendo em conta a panóplia de modos de abordar os fenómenos, com propósitos e meios distintos, é importante explorarmos as opções que foram tomadas quanto ao tipo de estudo. Desta forma, é pertinente recordar as condições em que o presente trabalho se desenrolou, especificamente, o facto deste ter sido desenvolvido em contexto de EC IX, com a sua aplicação a decorrer em simultâneo com a prestação directa de cuidados. Esta condição imposta pela própria dinâmica do plano de estudos e objectivos predefinidos a atingir neste estádio de desenvolvimento enquanto estudantes de enfermagem, levou-nos à consciencialização sobre a limitação no tempo para realizar a colheita de dados. Contudo, foi efectuado um esforço colectivo pelo grupo de trabalho, no sentido de se articular da melhor forma, a prática de cuidados durante o EC e a aplicação do estudo, não adoptando posturas de trabalho incompatíveis entre a prestação de cuidados aos clientes e o trabalho de monografia. Posto isto, do ponto de vista metodológico da abordagem qualitativa, consideramos que a nossa lógica investigativa se coaduna com o intuito da exploração do fenómeno, pois além da observação e descrição das experiências da população em estudo, procurámos inferir quanto aos factores que se encontram relacionados com essas mesmas respostas. Suportamos esta nossa decisão em Polit, Beck e Hungler (2004, p.34), que referem que os estudos exploratórios se constituem um método útil para a exploração de fenómenos pouco conhecidos, tentando-se identificar e compreender as várias formas em que este se manifesta e os processos que lhe estão inerentes.
Deste modo, a experiência de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia, foi abordada no nosso trabalho com o intuito de se compreender este acontecimento enquadrado na vida da pessoa, os significados que esta lhe atribui, os recursos que mobiliza e as respostas que apresenta. Verifica-se, portanto, o nosso interesse na exploração do fenómeno, através da descrição e explicitação do acontecimento e identificação dos processos que lhe estão associados, procurando a sua compreensão, interpretação e, também, segundo Rebelo (1996), a percepção que os participantes apresentam dos seus discursos.
Assim, consideramos que este trabalho de monografia não se poderá enquadrar num dos tipos de investigação qualitativa comummente apresentados, como por exemplo, o fenomenológico, etnográfico ou a teoria fundamentada, dadas as limitações que se colocam ao seu desenvolvimento. Contudo, pelo facto de se cumprirem e aplicarem os pressupostos da pesquisa qualitativa exploratória (Polit, Beck e Hungler, 2004) definida na literatura, pensamos que o conhecimento produzido a partir deste estudo poderá considerar-se como credível do ponto de vista da investigação.
Tal como referimos no subcapítulo anterior, a abordagem qualitativa implica a participação activa dos sujeitos no estudo (Streubert, 2002), pois só com a demonstração de interesse e disponibilidade da parte do investigador, a pessoa transmitirá a essência das suas experiências, emoções, pensamentos e percepções. Outro aspecto importante desta abordagem, refere-se à valorização da singularidade das experiências (Carmo e Ferreira, 1998, p.191), na qual o objectivo não é generalizar os resultados ou replicar o estudo (Parahoo, 1997, p.237). Assim, e com o objectivo de atingirmos a compreensão do nosso fenómeno do ponto de vista dos sujeitos, seleccionámos um grupo de participantes que, ao partilharem um conjunto de condições e critérios entre si, foram incluídos no estudo, onde se envolveram activamente (Streubert, 2002, p.25).
Posto isto, e recordando a nossa problemática – facilitação do processo de transição saúde-doença do adulto e idoso hospitalizado em Neurocirurgia –, surge um conjunto de critérios que foram considerados na inclusão dos participantes no nosso estudo exploratório:
¦ Pessoa adulta ou idosa, com idade superior a vinte anos (Erikson, 1902-1994);
¦ Pessoa hospitalizada no Serviço de Neurocirurgia;
¦ Perspectiva de intervenção neurocirúrgica para tratamento de patologia do SNC.
Outra condição que considerámos fundamental estar presente nos participantes relacionou-se com a resposta verbal, à qual deveria ser atribuído score 5 na escala de Glasgow. Este critério foi definido tendo em conta os objectivos que pretendíamos atingir, isto é, a compreensão do processo de transição saúde-doença da pessoa, pelo que não nos seria possível compreender este fenómeno pessoal e singular unicamente a partir da perspectiva e opinião dos outros com quem contacta (pessoas significativas e profissionais de saúde). Deste modo, no decurso da colheita de dados, revelou-se fundamental que o participante estivesse pleno das suas capacidades comunicacionais verbais, de forma a que o seu discurso fosse compreensível e válido, no que concerne às informações que nos concedeu.
Relativamente à quantidade de participantes incluídos neste estudo exploratório, pensamos ser importante referir Patton (1990, p.184), que afirma que o tamanho da amostra deverá ter em conta o que se pretende obter com a realização do estudo, por exemplo, o porquê da realização do estudo, como é que os resultados irão ser utilizados e que meios existem para o desenvolvimento do estudo, onde se inclui o tempo disponível. Neste sentido, concordamos com Streubert (2002) e Patton (1990) relativamente à opção dos investigadores qualitativos não incluírem um grande número de sujeitos no seu estudo, mas antes, focarem-se numa descrição profunda e densa do fenómeno, em busca da riqueza da informação. Neste sentido, e seguindo os pressupostos da abordagem qualitativa, seríamos conduzidas a optar pela redundância ou saturação dos dados (Patton, 1990, p.185). Contudo, as condições particulares de desenvolvimento deste trabalho de cariz investigativo, levam-nos a optar por restringir o número de participantes, sobretudo, devido à limitação de tempo para recolha e análise dos dados. Assim, ao longo do EC IX tivemos a oportunidade de colher dados junto de treze participantes, nos quais tivemos a oportunidade de realizar uma profunda descrição e exploração das suas experiências de transição saúde-doença. A caracterização dos participantes do nosso estudo exploratório encontra-se realizada segundo alguns princípios que consideramos centrais na percepção da experiência de transição saúde-doença dos clientes a quem prestámos cuidados, sendo ainda de focar o seu agrupamento segundo o estágio do ciclo de vida – adultos e idosos (ver Tabela II.I). Este último critério surgiu através da análise de dados, onde verificámos algumas semelhanças nas experiências narradas pelas diferentes faixas etárias, as quais, na nossa opinião, poderiam enriquecer a apresentação e discussão dos dados e, consequentemente, os resultados do estudo exploratório.
Tabela II.1: Caracterização dos Participantes
Atendendo ao que foi referido neste capítulo sobre as condições específicas de desenvolvimento do presente trabalho de monografia, surgem aspectos éticos relacionados com o próprio estudo exploratório e, também, com a prática de cuidados de enfermagem. Deste modo, e porque não foi nosso objectivo incorrer em condutas inapropriadas que pudessem resultar em dano para os participantes e para a própria credibilidade da monografia, abordaremos no sub-subcapítulo seguinte, os princípios éticos que foram importantes considerar durante a prestação de cuidados e desenvolvimento do estudo.
Na nossa opinião, encontra-se implícito na prática profissional de enfermagem, o dever de garantir o cumprimento dos aspectos ético-deontológicos relacionados com a prestação de cuidados, “onde naturalmente se inclui a investigação” (Parecer CJ-23/2004 – Aspectos ético-deontológicos e a investigação qualitativa em enfermagem). Neste sentido, e porque a monografia surge inserida neste mesmo contexto, é fundamental assegurar que os participantes não são lesados em nenhuma das suas dimensões, garantindo que a nossa actuação não entre em conflito com aspectos éticos e morais, previamente salvaguardados pela profissão. Assim, desde o início do nosso estudo exploratório, salientámos alguns princípios éticos a considerar na nossa prática de cuidados, de modo a que esta fosse pautada pela protecção dos direitos dos participantes.
A prática de enfermagem confronta-se frequentemente com dilemas éticos, onde se colocam aos profissionais de saúde questões desafiadoras dos seus princípios e valores, pelo que, reconhecemos que, perante esta particularidade da profissão, se impõe a necessidade de existir um documento que oriente estes profissionais na sua prática de cuidados – o Código Deontológico do Enfermeiro. Este constitui-se como o documento de referência para este grupo de profissionais, pois nele são enunciados os deveres profissionais com sua origem nos direitos dos cidadãos e das comunidades e, também, as responsabilidades que a profissão assumiu (Sousa, 2005, p.7). Como tem sido sempre nosso objectivo durante o percurso de formação académica no curso de Licenciatura em Enfermagem, também neste EC seguimos o objectivo de orientar a nossa prática segundo os pressupostos profissionais que aí vêm inscritos.
Contudo, consideramos importante salientar as preocupações éticas específicas que emergem da prática investigativa e que se encontram relacionadas, sobretudo, com a protecção dos direitos dos participantes do estudo. Este aspecto faz-nos reflectir sobre os princípios que deveremos assumir durante a prática de cuidados, especificamente os direccionados para o desenvolvimento do estudo. Assim, suportando-nos em Nunes, Amaral e Gonçalves (2005), gostaríamos de enumerar os seguintes princípios em que se deverá basear a nossa conduta: beneficência e não-maleficência, justiça, respeito pela autonomia e vulnerabilidade. Verifica-se, portanto, que estes princípios encontram-se relacionados com a protecção dos seguintes direitos dos sujeitos: anonimato e confidencialidade, consentimento informado, autodeterminação e intimidade (Nunes, Amaral e Gonçalves, 2005). Também Polit, Beck e Hungler (2004), enunciam estes mesmos princípios, que deverão ser considerados para que se verifique um verdadeiro respeito pelos direitos humanos daqueles que decidam participar num estudo de investigação.
Relativamente ao primeiro, o princípio da beneficência e não-maleficência, este diz respeito ao dever de fazer o bem, de ajudar o outro a obter o que é para seu benefício (Nunes, Amaral e Gonçalves, 2005, p.90). Deste modo, ao investigador cabe a tarefa de garantir que a pessoa não é sujeita a qualquer situação que possa incorrer em lesão, morte, incapacidade ou sofrimento indevido de carácter físico ou psicológico (Polit, Beck e Hungler, 2004). Munhall (1988, p.151) citado por Polit, Beck e Hungler (2004, p.86) afirma que o “imperativo terapêutico da enfermagem tem precedência sobre o imperativo da pesquisa, se houver desenvolvimento de conflito”, o que significa que o profissional de enfermagem que desenvolva um trabalho de investigação deverá ter presente que, em nome do direito da pessoa à sua integridade, deverá interromper o desenvolvimento do estudo, sempre que exista risco real ou potencial de prejuízo para a pessoa. Neste sentido, foi fundamental que a pertinência e, portanto, o benefício que se pretendia alcançar com a realização da pesquisa para a profissão de enfermagem, fosse ponderado em relação ao risco/benefício para o participante. Este facto apresenta-se justificado no enquadramento teórico do presente relatório, onde abordámos a pertinência deste estudo para o desenvolvimento do conhecimento no domínio de enfermagem e, também, para os próprios sujeitos envolvidos, onde salientámos que os momentos de intimidade e de partilha de sentimentos, pensamentos e esperanças, poderiam ser benéficos para a facilitação do processo de saúde-doença que a população-alvo se encontra a experienciar.
O segundo princípio ético – o princípio da justiça – encontra-se relacionado com o pressuposto de que todas as situações idênticas devem ser tratadas igualmente e as que não são iguais, deverão ser tratadas de forma diferente, tendo em conta essas mesmas diferenças (Nunes, Amaral e Gonçalves, 2005, p.91). Neste sentido, o investigador deve ser justo com os participantes, não dando preferência de tratamento a alguns e privando os outros dos cuidados e atenção que merecem (Parahoo, 1997). Este aspecto tem para nós uma importância particular, uma vez que iremos ficar responsáveis pela prestação directa de cuidados de um determinado número de clientes, onde se incluem a população-alvo do nosso estudo. Deste modo, temos que ter bem presente o princípio da justiça, de forma a não negligenciarmos a exigência de equidade na prestação de cuidados.
O princípio do respeito pela autonomia, refere-se à liberdade de acção com que cada pessoa escolhe, reconhecendo-se que esta é livre, autónoma e capaz de decidir por si mesma; assim, constata-se a importância que o fornecimento de informação tem no âmbito deste princípio, pois uma decisão livre e esclarecida exige que a pessoa disponha de informação (Nunes, Amaral e Gonçalves, 2005, p.91). De forma inerente, o consentimento informado surge como um aspecto fulcral, quer na prestação directa de cuidados de enfermagem, como também na participação dos sujeitos numa pesquisa investigativa. Referimos isto, baseando-nos em Polit, Becker e Hungler (2004), os quais referem o direito do sujeito a decidir voluntariamente sobre a sua participação no estudo e/ou em revogar a qualquer momento a sua decisão. Posto isto, e com objectivo de obtermos o consentimento informado livre e esclarecido dos sujeitos, revelou-se extremamente importante o fornecimento de informações relativas ao trabalho de pesquisa que nos encontramos a desenvolver, onde se incluem os objectivos do mesmo. Do ponto de vista ético, considerámos ainda fulcral informar o participante sobre os riscos que poderia correr (Burns e Grove, 1993), nomeadamente, ao expor as suas experiências, os seus pensamentos, as suas emoções e sentimentos; perante esta realidade, foi reforçado o seu direito em abandonar o estudo a qualquer momento do seu desenvolvimento. Por outro lado, Burns e Grove (1993, p.106) salientam a necessidade de se focarem os benefícios que o sujeito poderá retirar da sua participação no estudo, ponto que será, igualmente, abordado por nós. A garantia do anonimato e confidencialidade dos participantes foi outro dos aspectos no qual centrámos o nosso diálogo ao longo da colheita de dados, garantindo que este compreendia que, qualquer declaração ou atitude, não teria qualquer desvantagem ou repercussão em relação à prestação de cuidados (Burns e Grove, 1993).
O último princípio ético a ter em conta durante a realização do trabalho de monografia e, consequentemente, durante a prática de cuidados, diz respeito ao princípio da venerabilidade. Segundo Nunes, Amaral e Gonçalves (2005, p.91), este princípio ético refere-se aos indivíduos ou grupos que, ao apresentarem uma determinada condição, os coloca numa situação que reclama a solidariedade e a equidade daqueles que cuidam, podendo ser caracterizada como temporária ou definitiva. Considerando o que refere Polit, Beck e Hungler (2004), os indivíduos internados constituem-se como um grupo vulnerável, pelo que, se exige da parte dos profissionais de saúde que se encontram a desenvolver um trabalho de pesquisa, uma sensibilidade e cuidado efectivo sobre a garantia de protecção dos direitos e interesses daqueles a quem se está a prestar cuidados. Mas de que forma? Os mesmos autores (2004), apresentam como proposta o facto dos profissionais de saúde enfatizarem a natureza voluntária da participação. Deste modo, este será um aspecto para o qual estaremos alerta, sobretudo durante o decorrer do EC IX, pois não é nosso objectivo induzir os sujeitos a participarem no estudo, apenas por se sentirem pressionados, pensando que os cuidados prestados serão prejudicados se não cooperarem.
Para finalizar, gostaríamos de referir que estes princípios encontram-se salvaguardados no Código Deontológico, sendo que segundo Parahoo (1991), alguns deles são também identificados pelo International Council of Nurses, no sentido de funcionarem como orientações para os enfermeiros protegerem os seus clientes do dano. Neste sentido, pensamos ter justificado de forma adequada o facto de, durante a realização do nosso trabalho de monografia, irmos orientar a nossa conduta com base nestes princípios orientadores da prática de cuidados de enfermagem, sobretudo no que respeita à selecção dos participantes e ao próprio processo de recolha de dados, que abordaremos no subcapítulo seguinte.
A recolha de dados constitui-se como a fase da pesquisa em que o investigador procura encontrar informações que lhe permitam compreender o fenómeno a que se propôs estudar (Ketele e Roegiers, 1993). Segundo os mesmos autores (1993), antes de tomarmos a decisão sobre que métodos utilizar para a concretização desta fase da pesquisa, é necessário ter bem definidos os dados que pretendemos colectar e, portanto, como referem Marconi e Lakatos (1990), é imprescindível considerar-se o tema, o quadro de referência e os objectivos do presente trabalho. Deste modo, as informações que recolhemos para o nosso estudo, foram determinadas com base na necessidade de se encontrar uma resposta para os objectivos definidos para o presente estudo. Neste sentido, compusemos a seguinte tabela, onde constam as questões de investigação, objectivos e informações mais específicas a ter em conta durante o processo de colecta de dados. (Tabela II.2).
Todavia, torna-se fundamental definir o método que permitirá recolher os dados acima explicitados em tabela e, sobre este assunto, baseando-nos em Lessard-Hébert, Goyete e Boutin (1994) e Ketele e Roegiers (1993), escolhemos as estratégias que são mais comummente mobilizadas na abordagem qualitativa: o inquérito (a entrevista e os questionários), a observação e a análise documental; articulando com o contexto em que se irá desenvolver o estudo, de modo a compatibilizar com o desenrolar da nossa prática de cuidados, como salvaguardámos no primeiro subcapítulo.
Questões Objectivos Dados a colher
Como é caracterizada a experiência de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia?

Como podem os enfermeiros ser facilitadores do processo de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia?
Compreender o período de experiência da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia.
Identificar os factores facilitadores do processo de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia.
Funcionamento ¦ Consciência
¦ Emoção
¦
Quais os acontecimentos críticos e mudanças a estes níveis?
Comunicação
¦ Sentidos
¦ Auto-cuidado
¦ Estado de saúde
¦ Actividade motora
¦ Dor
¦ Imagem corporal
¦ Interacção social
Avaliar os padrões de resposta apresentados pela pessoa hospitalizada em Neurocirurgia durante o período de transição saúde- doença. Sentido ¦ Qual o conhecimento e envolvimento da pessoa intervencionada neurocirurgicamente na sua experiência de transição?
Identificar as intervenções de enfermagem facilitadoras do processo de transição saúde-doença da pessoa intervencionada neurocirurgicamente ¦ Ouvir o outro, aceitar e compreender as suas experiências e significado que atribui ao seu percurso (Hesbeen, 2004)
¦ Função de ajuda (Benner, 2005)
- tomar medidas para assegurar o conforto
- optimizar a participação do doente
¦ Função de educação e orientação (Benner, 2005)
¦ Preparação para a mudança de papéis (Zagonel, 1999)

Tabela II.2: Guião de Recolha de Dados

Desta forma, decidimo-nos pelas entrevistas, observação e análise documental pois, além de serem três estratégias mobilizadas pelos enfermeiros durante a prestação de cuidados aos seus clientes, estes métodos estão indicados para as pesquisas que têm a sua população-alvo circunscrita numa pequena área (Ketele e Roegiers, 1993).
No entanto, refira-se que estes dois métodos podem apresentar diferentes características, nomeadamente em relação à sua flexibilidade ou estrutura (Carmo e Ferreira, 1998), tendo-se optado por meios menos estruturados, atendendo ao facto do nosso estudo apresentar uma intenção exploratória do fenómeno (Quivy e Campenhoudt, 1998). Contudo, não podemos esquecer a condição de constituirmos um grupo de três estudantes que não irão aplicar os métodos em simultâneo, mas antes, durante a sua prática de cuidados independente, pelo que se depreende a necessidade de uniformização dos dados a colher entre nós. Neste sentido, decidimo-nos pela realização de entrevista semi-estruturada (Parahoo, 1997), considerando os tópicos anteriormente definidos para serem abordados durante as entrevistas com os participantes. Em relação à observação, esta foi do tipo participante e não estruturada, isto porque, queríamos garantir alguma flexibilidade no processo de observação, o que segundo Parahoo (1997, p.324), não significa uma completa desestruturação, pois este tipo de observação permite que o investigador vá acumulando conhecimento decorrente dos momentos de observação que vai realizando e, neste sentido, poderá focar-se sobre esses mesmos aspectos, quando efectua observações posteriores.
O último método de colheita de dados, refere-se à consulta de documentos pertinentes, para se complementar os dados ou, como defende Lessard-Hébert, Goyette e Boutin (1994), aplicar-se enquanto estratégia de triangulação dos dados obtidos através dos métodos de entrevista e observação. A mobilização deste método é uma prática recorrente na prestação de cuidados de enfermagem, sendo esse o principal motivo pelo qual decidimos incorporá-lo como estratégia de recolha de dados no nosso trabalho, nomeadamente, a consulta do processo do cliente internado no Serviço de Neurocirurgia.
Tudo o que foi anteriormente referido, sustenta a nossa tomada de decisão quanto aos métodos de recolha de dados – a entrevista semi-estruturada, a observação participante não estruturada e a análise documental – mobilizados para a realização do presente trabalho de monografia. Todavia, pelas suas características, impõe-se a realização de uma abordagem sobre a natureza dos mesmos, sobretudo, no que corresponde aos seus objectivos e limitações, considerando-se igualmente pertinente, a explicitação de como foram aplicados e em que momentos. Estes aspectos encontram-se explorados nos sub-subcapítulos seguintes, sendo que o terceiro, se dedicará à explicitação do processo de documentação específica – as notas de campo –, das informações decorrentes da aplicação dos dois métodos de colheita de dados já referidos.
A comunicação verbal é o meio mais efectivo dos seres humanos transmitirem os seus sentimentos, experiências, pontos de vista e intenções (Parahoo, 1997, p.281), sendo neste sentido que salientamos Rebelo (1996, p.73), que afirma que as entrevistas se constituem como uma das técnicas mais utilizadas na abordagem qualitativa, quando os dados nos remetem para a subjectividade dos sujeitos. Este método de recolha de dados permite ao investigador qualitativo, e baseando-nos em Marconi e Lakatos (1986), centrar-se na perspectiva do participante, através de conversações de natureza profissional com o objectivo de colher dados. O mesmo autor (1986), acrescenta ainda, como vantagens o facto deste método poder ser utilizado com todos os segmentos da população, o facto de o entrevistador ter a oportunidade de esclarecer dúvidas, especificar alguma ideia/significados expressos pelos participantes e permitir avaliar atitudes e postura (relacionando-se este aspecto, com a observação participante que será abordada no subcapítulo seguinte). Neste sentido, considerando o nosso objectivo do estudo sobre a compreensão do fenómeno de transição saúde-doença de uma população específica, as entrevistas constituíram-se como um importante método que nos permitiu a compreensão da conduta dos participantes através da sua expressão de emoções e medos, bem como, os motivos/factores conscientes que levaram à manifestação de determinadas opiniões, sentimentos e condutas (Marconi e Lakatos, 1986, p.84).
Como já salientámos no decurso deste trabalho, era imperioso possuirmos linhas orientadoras para a realização do processo de recolha de dados, para que, a informação valorizada num determinado participante, se coadunasse com a que foi explorada noutro. Salvaguarde-se que não pretendíamos que as respostas fossem iguais, mas antes que os mesmos aspectos pudessem ser abordados em todos os participantes (Parahoo, 1997), dando iguais oportunidades de reflexão. Deste modo, além da entrevista semi-estruturada, a entrevista implementada era, igualmente, semi-dirigida (Ketele e Roegiers, 1993) pois, foram colocadas questões abertas que proporcionaram aos participantes a possibilidade de se narrarem, ou seja, de contarem e descreverem os acontecimentos marcantes da sua vida (Carr, 1986, referenciado por Overcash, 2005, p.288). Além disso, verificou-se também, que durante as entrevistas foram emergindo outras dimensões associadas à experiência da pessoa, nomeadamente, um largo espectro de emoções associadas ao stress que ocorre durante eventos de crise, como perante o fenómeno em estudo de transição saúde-doença (Schumacher e Meleis, 1994, p.123). Por último, quanto ao modo de registo dos dados que serão obtidos, optámos pela elaboração de notas de campo, contudo, a justificação desta escolha será apresentada no sub-subcapítulo mais adiante, referente a este método de documentação de dados.
Posto isto, importa ter consciência sobre os malefícios que a aplicação deste método poderá repercutir nos participantes, referido por Novais (2003), a qual alerta para os potenciais malefícios relacionados com este processo reflexivo e introspectivo. Neste sentido, a mesma autora (2003), fornece como algumas estratégias possíveis para minimizar este risco como a promoção do conforto durante este momento de interacção através da realização de pausas, do toque e da adopção de uma postura de total compreensão do outro. Considerando estes aspectos, verificou-se que durante todo o processo de colheita de dados, foi adoptada uma postura de total disponibilidade em ouvir o outro, não efectuar perguntas precisas que promovessem o sofrimento dos participantes, deixando sempre bem claro, que a entrevista poderia ser interrompida se assim houvesse necessidade de uma das partes.
Em enfermagem, a observação talvez se apresente como o principal meio de recolha de dados pois, como defende Parahoo (1997), este privilegia o estudo do comportamento humano, inferindo-se quanto à condição do cliente e suas necessidades. Contudo, a observação exige um conjunto de tomadas de decisão sobre o que observar, como observar e o que registar (Lessard-Hébert, Goyette e Boutin, 1994), mas também se impõe a existência de competências sensoriais, dado que, são os sentidos os responsáveis pela percepção da experiência observada (Ketele e Roegiers, 1993).
Apesar disto, são indiscutíveis as suas potencialidades, sobretudo quando utilizada em conjunto com outro método de colheita de dados, salientando-se o estudo sobre o conhecimento que as pessoas apresentam sobre determinado aspecto, as suas atitudes e crenças (Lessard-Hébert, Goyette e Boutin, 1994; Parahoo, 1997). Este método caracteriza-se pela possibilidade de se considerarem as mensagens transmitidas através da linguagem não-verbal (Parahoo, 1997), não apenas num sentido único como refere Ketele e Roegiers (1993), mas efectivando-se como um acto de comunicação como a própria entrevista.
Todavia, é importante salvaguardar que a observação não se resume à percepção da experiência apenas do ponto de vista do participante pois, como observador participante, o pesquisador vai formando algumas ideias e tecendo algumas considerações que, segundo Patton (1990, p.205), devem ser incluídas nos dados recolhidos através deste método, para que se obtenha uma melhor compreensão de todo o fenómeno. Neste sentido, tomámos por opção inicial não estruturar este meio de recolha de dados à priori pois, na nossa opinião, isso iria condicionar a observação holística do participante, uma decisão que actualmente consideramos ter sido a mais adequada, pois pudemos concluir a importância de termos tido a liberdade para valorizar diferentes dimensões da experiência dos nossos participantes que, através da comunicação corporal, nos foram sendo transmitidas, enriquecendo os seus testemunhos.
Quanto ao tipo de observação, assumimos uma postura de observador participante, compatibilizando, deste modo, com a prestação de cuidados pois, como Quivy e Campenhoudt (1998) defendem, esta permite-nos envolver de forma presente e activa no momento de interacção com os participantes. A escolha deste tipo de observação durante o processo de recolha de dados, permitiu-nos descrever, identificar o sentido, assim como as respostas dos participantes aos acontecimentos que consideraram marcantes na sua vida.
Por último, para registar os dados obtidos a partir dos momentos de observação, optou-se pelos diários de campo à semelhança do que foi determinado para a entrevista, pois como afirmam os autores Lessard-Hébert, Goyette e Boutin (1994), estas constituem-se como um importante meio de documentação dos dados.
Tendo em conta a necessidade de recordar em momentos posteriores, as informações resultantes da aplicação dos dois métodos de recolha de dados abordados anteriormente, delineámos uma estratégia de fácil documentação desses mesmos dados, antes de se iniciar o processo de recolha de dados. Assim, as notas de campo, a partir da bibliografia consultada, surgem como um importante método de documentação dos dados resultantes de uma abordagem qualitativa (Patton, 1990), onde se inclui a observação e entrevista segundo as características que abordámos anteriormente; sobretudo quando, durante a aplicabilidade dos mesmos, não são efectuadas quaisquer anotações sobre os acontecimentos (Marconi e Lakatos, 1986).
Considerando o que refere Patton (1990, p.239), não existem regras universais para a elaboração de notas de campo, uma vez que, as suas características surgem dos contextos, dos objectivos do estudo e das próprias opções dos investigadores. Contudo, alguns autores destacam características que devem ser respeitadas para que se possa considerar os documentos de registos de dados, como notas de campo credíveis para uma posterior mobilização durante a análise de dados. Neste sentido, reunimos da bibliografia um conjunto de indicações que seguimos para a realização das nossas notas de campo: devem ser elaboradas durante ou imediatamente após o momento de interacção (Burns e Grove, 1993), de forma a não se perder informação por falha de memória e/ou distorção dos acontecimentos (Marconi e Lakatos, 1986); devem ser utilizadas as mesmas palavras que o participante mobilizou durante a entrevista/observação, não omitindo de forma intencional, a realidade dos factos (Marconi e Lakatos, 1986); deverão constar, sempre que possível, referências quanto à linguagem não-verbal manifestada pelos sujeitos do estudo, como gestos, atitudes e inflexões de voz (Marconi e Lakatos, 1986). Além disso, Patton (1990, p.241) acrescenta que deve ser incluída nas notas de campo a perspectiva do investigador, no que diz respeito aos seus sentimentos, reacções à experiência e reflexões acerca do significado pessoal que o fenómeno representa para o próprio.
Assim, e baseando-nos nos autores Lessard-Hébert, Goyette, Boutin (1994) relativamente à aplicação concreta deste meio de documentação de dados ao nosso estudo exploratório, definimos previamente um conjunto de pontos a serem incluídos nas nossas notas de campo, os quais influenciaram de uma forma flexível, a sua construção e apresentação, como pode ser observado na notas de campo colocadas em anexo (ver Anexo XI):
¦ Apresentação dos dados do cliente;
¦ Descrição dos diversos elementos concretos da situação;
¦ Anotação contextual dos diálogos;
¦ Percepção dos participantes sobre a sua experiência;
¦ Expectativas manifestadas;
¦ Necessidades que emergiram;
¦ Relato do percurso efectuado no desenvolvimento do trabalho de investigação;
¦ As nossas reflexões pessoais, nomeadamente, sobre a vivência desta experiência especifica (percepções, satisfações e expectativas).
Por último, gostaríamos de salientar que, numa fase ulterior, estas informações serão analisadas de uma forma sistemática (Quivy e Campenhoudt, 1998), iniciando-se, como já referimos, a partir da recolha dos primeiros dados (Burns e Grove, 1993). Esta fase de progressão do trabalho de monografia será, então, abordada no subcapítulo seguinte.
Após a descrição da forma como decorreu a colheita de dados, importa referir os métodos usados para tratamento e análise de dados, sendo este o principal objectivo deste subcapítulo. Segundo Flick (1998, p.168), antes de iniciarmos a análise dos dados, é essencial editarmos a informação obtida, nomeadamente a que foi documentada através dos diários de campo. Deste modo, é possível constatar que, para uma eficaz análise dos dados, é fundamental que adoptemos medidas de organização da informação obtida, que nos ajudem a ter uma noção mais clara dos dados recolhidos (Streubert, 2002). Com base em Patton (1990), os sistemas de armazenamento de dados podem revelar-se extremamente úteis na análise de dados, sobretudo quando estes são extensos e o número de investigadores é escasso. No caso do nosso estudo exploratório, e tendo em conta a possibilidade da extensão dos dados recolhidos e o tempo reduzido para analisá-los, consideramos pertinente planear antecipadamente algumas estratégias que nos permitissem uma melhor organização da informação obtida junto dos participantes do estudo.
Assim, e com base nos tipos de programas informáticos mobilizados em investigação qualitativa referidos por Flick (1998, p.255), considerámos que o mais adequado para o nosso estudo seria um processador de palavras, ou seja, um programa que nos permitisse não só registar e editar os dados obtidos, mas também, procurar nestes as palavras ou expressões desejadas. Deste modo, considerámos que o software de edição de texto Microsoft Word possibilitar-nos-ia responder a estes requisitos, permitindo-nos organizar a informação obtida e, também, aceder a esta de uma forma mais rápida e eficaz. Ainda na perspectiva da informatização de dados, e perante a possibilidade de obtermos um vasto leque de informações, pensamos ser importante referir Streubert (2002), a qual defende que a utilização do computador permite o armazenamento de grandes quantidades de informação, estando assim facilitada a análise de dados qualitativos. Desta forma, e baseando-nos em Burns e Grove (1993, p.564), iniciámos o tratamento informático dos dados com a introdução das informações colhidas no programa acima referido, acrescentando as notas e observações, assim como, alguns aspectos que nos facilitaram o processo de análise dos dados.
No que diz respeito à análise dos dados, recorremos a Parahoo (1997, p.53), que nos refere que o tratamento mais comum para os dados qualitativos é a sua estruturação em temas e categorias. Segundo Ribeiro (2007, p.68), o tratamento e a recolha de dados devem ser entendidos como dois processos simultâneos, sendo a categorização a base da análise de conteúdo. Para Bowling (1998), referenciado por Ribeiro (2007, p.68), a análise de conteúdo é um processo composto pelas fases da recolha de dados, sua codificação por temas e categorias, análise e interpretação. No que respeita à procura de uma definição de análise de conteúdo, apesar de vários autores acrescentarem outras dimensões, é consensual na maioria dos autores consultados, a caracterização deste processo como uma forma de aceder ao conteúdo das comunicações (Bardin, 1977; Berelson, 1952, citado por Vala, 1986). Neste sentido, recorremos a Bardin (1977, p.31), que salienta que não existem regras pré-estabelecidas para a realização da análise de conteúdo, mas antes, um conjunto de indicações base, por vezes difíceis de aplicar na prática. Neste sentido, o mesmo autor (1977) foca que, antes de mais, é importante que quem opta pela análise de conteúdo, entenda que este é um processo empírico, dependente do tipo de discurso que se pretende analisar e, também, da interpretação do fenómeno desejada.
Deste modo, e tendo em conta as diferentes abordagens encontradas, optámos por seleccionar como método de tratamento de dados a análise de conteúdo segundo Bardin (1977). Para Patton (1990, p.384), o objectivo desta análise será o de facilitar a procura de padrões e temas inerentes a determinada temática. Assim, tentámos desvendar a essência do fenómeno em estudo, tendo em conta as três fases da análise defendidas por Bardin (1977) – pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Perante estas dimensões, iniciámos a pré-análise dos nossos dados com uma «leitura flutuante», na qual nos deixámos invadir por impressões e orientações (Bardin, 1977, p.96). No decurso desta leitura, introduzimos algumas notas e comentários nas margens, que dessem indicações quanto à forma de trabalhar as diferentes partes do texto (Patton, 1990). Por seu lado, esta leitura ajudou-nos noutra tarefa inerente a esta primeira fase de análise, que se prendeu com a constituição de um corpus, ou seja, o conjunto de documentos escolhidos para serem submetidos a análise de conteúdo (Carmo e Ferreira, 1998). Como referimos no subcapítulo respeitante aos participantes do estudo, conseguimos colher dados junto de treze participantes hospitalizados no Serviço de Neurocirurgia que respondiam aos nossos critérios de selecção, sendo que todas as notas de campo relativas a estes clientes foram submetidas a análise de conteúdo.
Após esta leitura inicial, considerámos pertinente realizar algum trabalho em conjunto, que nos permitiu proceder à identificação de índices presentes nos dados (como p. ex. o facto da expressão da ansiedade poder estar associada a comportamentos não verbais do utente), agrupando-os em indicadores que, posteriormente, nos permitiram atingir mais facilmente a codificação dos dados (Bardin, 1977, p.100). Por último, a pré-análise contemplou ainda a preparação do material, que no nosso caso, se processou com a numeração dos documentos que constituem o corpus e, também, com a exclusão de porções de discurso que não respondiam aos objectivos do estudo.
Terminada a pré-análise da informação, prosseguimos com a exploração do material que, segundo Bardin (1977), constitui-se como a fase seguinte da análise de conteúdo e que se prende, essencialmente, com operações de codificação, desconto e enumeração dos dados recolhidos. Segundo Vala (1986), a fase da exploração pode ser entendida como uma réplica de uma actividade que faz parte do nosso quotidiano e que visa reduzir a complexidade do meio envolvente, identificando-o, ordenando-o e atribuindo-lhe um sentido; deste modo, a categorização e codificação constituem-se como os métodos de análise que permitem simplificar os dados, potenciando a sua apreensão e explicação. Nesta fase, verificámos que o trabalho em grupo revelou-se como fundamental, permitindo-nos comparar os dados e conferir uma maior fidelidade à análise (Patton, 1990; Ribeiro, 2007). Deste modo, foi também este trabalho em grupo que nos possibilitou inferir acerca das ideias-chave emergentes dos discursos dos participantes, o que nos conduziu à codificação e categorização dos dados.
Segundo Bardin (1977), a codificação dos dados é um processo que visa a transformação das informações, procedendo ao seu recorte, agregação e enumeração. Assim, e após a releitura dos indicadores referidos na pré-análise, começámos a sublinhar com cores distintas os diferentes segmentos de texto, com vista ao recorte das unidades de registo – que, segundo Bardin (1977), poderão adquirir dimensões variáveis, como uma palavra, frase ou tema – e de contexto, que se reportam às unidades superiores às seleccionadas como de registo. Encontradas e definidas as unidades de registo e contexto, procedemos à sua classificação e agregação, ou seja, à escolha de categorias (Bardin, 1977); no nosso estudo exploratório, seleccionámos como critério de categorização o semântico, definindo categorias temáticas (p. ex., todas as expressões relativas ao período de experiência, serão agrupadas numa categoria com esse nome).
Todavia, para a definição das categorias, além dos aspectos acima abordados, guiámo-nos pela teoria de médio alcance e conceitos de transição de Meleis et al. (2000), já abordados no segundo capítulo do enquadramento teórico, por considerarmos que os níveis de caracterização da experiência de transição defendidos pela autora nos ajudavam na concretização dos objectivos do nosso estudo exploratório. A primeira categoria definida diz respeito ao «período de experiência» que, segundo Meleis et al. (2000), diz respeito ao período de movimentações e fluxos ao longo de determinado período de tempo; neste sentido, e porque temos a noção de que nos foi impossível acompanhar o processo de transição saúde-doença na sua globalidade, decidimos atribuir esta denominação à presente categoria, com o objectivo de restringir a caracterização do processo de transição ao tempo e espaço em que os acontecimentos foram narrados pelos clientes. Integradas nesta categoria, encontrámos outras subcategorias que nos auxiliaram na caracterização do período de experiência vivenciado pelos participantes. Em primeiro lugar, podemos salientar os acontecimentos críticos referidos pelos participantes – diagnóstico, hospitalização, tratamento e processo de alta –, os quais despoletam nos participantes a consciencialização das mudanças e diferenças na sua vida quotidiana, o que se constitui como a segunda subcategoria. No período de experiência, outro dos factores que se revela essencial para a sua caracterização, constituindo-se portanto como a terceira subcategoria, é o conhecimento e ajustamento às alterações que a transição repercutiu na pessoa, dado que, segundo Meleis et al. (2000), estas duas dimensões não podem ser dissociadas, não existindo ajustamento sem conhecimento.
A segunda categoria que decorreu da análise de conteúdo diz respeito aos «factores que condicionam o processo de transição saúde-doença», podendo estes ser definidos como facilitadores e inibidores. No âmbito desta categoria, encontrámos três subcategorias principais – pessoais, comunitários e sociais –, que dizem respeito aos recursos com os quais os clientes contam para a adaptação à experiência de transição. A este nível, e tal como pode ser observado no enquadramento teórico, Meleis et al. (2000) defendem a existência de um conjunto de recursos em cada subcategoria que, no entanto, não tivemos a oportunidade de observar na sua totalidade, pois apenas alguns deles foram referidos como sendo importantes para os nossos participantes. No que respeita aos padrões de resposta, a terceira categoria definida, pensamos ser importante salientar mais uma vez a dimensão temporal do contacto com os clientes, o que não nos permitiu acompanhar todo o processo de transição saúde-doença. Neste sentido, e porque consideramos que nenhum dos nossos participantes completou o seu processo de transição saúde-doença até ao momento da alta, baseámos a nossa análise nos indicadores processuais e não nos de resultado. Deste modo, as subcategorias analisadas dizem respeito ao sentir-se e manter-se integrado, interacção, sentir-se situado e desenvolvimento da confiança e do «coping».
A última categoria definida corresponde às necessidades identificadas e intervenções facilitadoras do processo de transição, na qual observámos alguma semelhança de necessidades dentro do grupo de participantes, o que nos levou a inferir acerca das intervenções de enfermagem que facilitam o processo de transição saúde-doença. Assim, neste âmbito, salientámos as seguintes estratégias de cuidado facilitadoras: ouvir o outro, aceitar e compreender as suas experiências e significado que atribui ao seu percurso (Hesbeen, 2004); função de ajuda (Benner, 2005), onde se incluem as medidas para assegurar o conforto e a optimização da participação do doente; função de educação e orientação (Benner, 2005); e preparação para a mudança de papéis (Zagonel, 1999). Tendo em conta as categorias acima referidas, e para uma leitura e compreensão mais fáceis, optámos pela sua esquematização através de uma tabela (ver Tabela II.3).
Após a codificação e categorização dos dados, considera-se terminada a exploração destes, dando-se início ao tratamento dos resultados, inferência e interpretação, onde segundo Bardin (1977, p.101), os resultados brutos são tratados, de modo a que se tornem significativos e válidos na explicação de determinado fenómeno. Nesta etapa, e como é referido pelo mesmo autor (1977), a construção de quadros e diagramas poderá ser útil, pois permitirá apresentar os dados que emergiram da análise de conteúdo. De facto, e como poderá ser verificado nos capítulos referentes à apresentação e discussão de dados, encontrados respectivamente nos Parte II.II e II.III do presente relatório, o uso de tabelas e esquemas revelou-se extremamente útil para a estruturação e compreensão dos dados colhidos.
Por outro lado, a inferência é outro dos passos que caracteriza esta última fase da análise de conteúdo e que, segundo Bardin (1977, p.133), pode ser entendida como um tipo de interpretação controlada, característica deste tipo de análise de dados, a qual fomos realizando à medida que os dados foram sendo apresentados e que serviu de mote à sua posterior discussão. Assim, e tal como é salientado por Vala (1986, p.104), o objectivo final da análise de conteúdo será a realização de inferências a partir do material anteriormente trabalhado. No caso do nosso estudo exploratório, as nossas inferências irão basear-se nas categorias definidas, com o objectivo de analisá-las em profundidade, com o objectivo de compreendê-las e descrever os processos que lhe estão inerentes.
Perante todos os aspectos acima explorados, pensamos ter conseguido transmitir o nosso percurso metodológico, focando as decisões tomadas, assim como, os motivos que lhes estiveram inerentes. Assim, acreditamos que a análise de conteúdo foi extremamente útil, dado que nos permitiu atingir um entendimento mais profundo sobre o fenómeno de enfermagem em estudo e, também, responder de forma adequada aos objectivos e questão deste estudo.
Função de ajuda (Benner, 2005)
- tomar medidas para assegurar o conforto
- optimizar a participação do doente
Ouvir o outro, aceitar e compreender as suas experiências e significado que atribui ao seu percurso (Hesbeen, 2004)
Função de educação e orientação (Benner, 2005)
Preparação para a mudança de papéis (Zagonel, 1999)
- Significados
- Crenças culturais e atitudes
- Nível sócio-económico
- Preparação e conhecimento
Papéis socialmente definidos:
- Papel parental
- Dependência no idoso
- Papel social da mulher
- Papel no trabalho
Sociais
- Suporte de companheiros e familiares
- Informações relevantes obtidas junto de fontes fidedignas
Comunitárias
Pessoais
Sentir-se e manter-se integrado
Procura de informação e manutenção das relações com o meio, o que previne o isolamento social
Interacção
Ser cuidado vs Autocuidar-se
Sentir-se situado
Reformulação dos significados
Desenvolvimento da confiança e do coping
Consciencialização das mudanças e diferenças
Conhecimento
Sim
Não
Ajustamento
Diagnóstico
Internamento
Neurocirurgia
Processo de alta
Sim
Não

Tabela II.3: Categorias e Subcategorias

A criação e condução de um estudo de cariz investigativo exige o cumprimento de rigorosos padrões que não são fáceis de atingir, principalmente quando o objecto de estudo são seres humanos, que evidenciam características particulares e desafios específicos (Parahoo, 1997, p.207), como acontece com o presente estudo exploratório. Ainda nesta perspectiva, Wilson-barnett (1991) referido por Parahoo (1997), lembra-nos que a observação dos seres humanos não é apenas difícil e imprevisível, pois o seu comportamento crítico e as suas respostas, muitas vezes, parecem desafiar a nossa tentativa de defini-los; deste modo, e segundo Parahoo (1997), perspectivámos a existência de um potencial confronto com limitações ao nível da elaboração do estudo, nomeadamente, na tentativa de manter os términos éticos, o rigor metodológico e de atingir os objectivos do nosso estudo. Efectivamente, estas limitações foram sentidas por nós, mas facilmente ultrapassadas pelo facto de constituirmos um sólido grupo de trabalho, promovendo-se ao longo de todo o processo de elaboração da monografia, a partilha de qualquer decisão e dificuldade que iam surgindo.
Desta forma, considerámos uma limitação para a elaboração do estudo, o facto deste se constituir como a nossa primeira experiência na utilização de uma metodologia investigativa, pois esta nossa inexperiência, além de acarretar um maior esforço da nossa parte na implementação e percepção de todo o processo de construção deste estudo, pode trazer pequenas incorrecções das quais poderemos ter dificuldade na sua identificação. Ainda nesta perspectiva, consideramos importante referir que a falta de prática e experiência na realização de entrevistas e observação participante como método de colheita de dados, levou à presença de uma certa inibição e inabilidade no aprofundamento de algumas entrevistas.
Outra das limitações presentes durante a realização deste trabalho foi o limite de tempo estipulado para o desenvolvimento do trabalho de monografia, o que dificultou o alcançar de todos os benefícios de um estudo aprofundado deste fenómeno. Assim, e para tentar atenuar este limite, consideramos ter definido objectivos exequíveis do ponto de vista temporal, mas sem esquecer as condições inerentes a uma pesquisa qualitativa exploratória. Ainda relacionado com as condicionantes de tempo sobre a aplicação do estudo, temos a noção que não foi possível atingir a redundância ou saturação dos dados, como seria pressuposto num estudo de abordagem qualitativa. Este limite, também nos leva a referir que os períodos reservados para a análise e reflexão dos dados colhidos, ocorriam sobretudo, após as oito horas de prestação directa de cuidados em contexto de EC, pelo que o cansaço dificultava o registo dos dados colhidos em notas de campo e a qualidade das análise e considerações pessoais.
Por outro lado, também foram sentidas algumas dificuldades no que diz respeito aos critérios definidos para a escolha dos participantes do estudo. Assim, refira-se que apesar do Serviço de Neurocirurgia possuir alguns clientes com cirurgia programada, a grande maioria dos nossos participantes não esteve hospitalizado no serviço durante o período pré-operatório, impossibilitando a realização da nossa colheita de dados durante esta etapa. Assim, e para ultrapassar esta limitação, realizámos a colheita de dados referente a este período, com base nos relatos das pessoas que contactam com os nossos participantes (p. ex. familiares e enfermeiros) e recorrendo às narrativas dos mesmos sobre acontecimentos passados.
Outra das limitações que consideramos pertinente focar, corresponde ao facto de termos sentido alguma dificuldade em mobilizar os conceitos teóricos na aplicação do estudo e na nossa prestação de cuidados, sobretudo no que respeita à teoria de médio alcance de Meleis et al. (2000) e conceitos incorpora. Contudo, com o objectivo de fazer face a esta limitação, foi elaborada uma extensa e minuciosa revisão bibliográfica, acompanhada de momentos de reflexão em conjunto entre os elementos do grupo e orientadora do trabalho de monografia. Desta forma, e considerando os resultados obtidos e conclusões finais do presente relatório, pensamos ter ultrapassado com sucesso este aspecto, não negligenciando a possibilidade de terem sido realizadas interpretações incorrectas sobre determinados aspectos teóricos.
Por último, não podemos deixar de apontar outra das limitações do nosso estudo de monografia relativamente à elaboração do quadro de referência onde houve a necessidade de recorrer a fontes secundárias. De facto, e com base em Parahoo (1997), sabemos que, na medida do possível devemos consultar sempre fontes primárias e publicações originais, discernindo sobre como e quando utilizar qualquer uma das fontes. De facto, e como focado pelo mesmo autor (1997), as fontes secundárias são consideradas como instrumentos úteis, na medida em que permitem simplificar e resumir o que é transmitido nas fontes primárias; contudo, a sua mobilização aumenta a possibilidade de introdução de uma distorção, má interpretação ou selectividade da informação verdadeiramente transmitida. No nosso estudo investigativo, nem sempre foi possível utilizar fontes primárias, sobretudo, devido à difícil acessibilidade a determinados documentos, sendo que, muitos deles, não estão disponíveis para o acesso a estudantes e a sua leitura é demasiado pesada e demorada (Parahoo, 1997, p.85).
Posto isto, consideramos que foram todas estas limitações que nos exigiram, enquanto estudantes de enfermagem, uma postura activa e crítica, de questionamento das actividades desenvolvidas no âmbito EC IX, permitindo-nos cumprir da melhor forma os objectivos que nos propusemos a atingir.



Parte II.II. – Facilitar o Processo de Transição Saúde-Doença da Pessoa Hospitalizada em Neurocirurgia

Segundo Meleis et al. (2000), o período de experiência é caracterizado por movimentações e fluxos ao longo do tempo, que devem ser acompanhados pelos enfermeiros, no sentido de se obterem ganhos para a saúde dos clientes. Na nossa opinião, estas movimentações e fluxos na experiência individual de cada cliente, foram um dos pontos essenciais na caracterização do processo de transição saúde-doença durante o período de internamento, pelo que este se constitui como o primeiro tema que emergiu na análise dos dados. Associadas a este tema central, encontrámos algumas subcategorias que nos ajudaram a caracterizá-lo, sendo estas, os acontecimentos críticos, a consciencialização das mudanças e diferenças, o conhecimento e o ajustamento.
Tendo em conta as informações obtidas, e reportando-nos à necessidade de subdividir os participantes, pensamos ser pertinente proceder a um agrupamento segundo o seu estádio no ciclo de vida. Assim, e com base nas experiências narradas, verificou-se a existência de alguma consonância no que respeita à forma como pessoas em estádios de desenvolvimento semelhantes encaram e lidam com a experiência de transição saúde-doença, pelo que, optámos por uma divisão segundo o ciclo vital: adultos e idosos.
No que respeita aos acontecimentos críticos, observa-se que estes poderiam situar-se em quatro níveis – diagnóstico, internamento, tratamento e processo de alta. Em ambos os grupos definidos, observamos que os acontecimentos críticos que assumem maior relevo durante o período de experiência, sendo referidos pelos participantes como disruptivos e desencadeantes do processo de transição saúde-doença, são o diagnóstico e o internamento. Tanto no grupo dos adultos como dos idosos, verifica-se que o acontecimento «diagnóstico» é referido como disruptivo; no grupo dos adultos, podemos encontrar as seguintes expressões, de onde surgem como ideias centrais o início súbito e o medo da morte:
“Depois de fazer o TAC fui consultada por um neurologista que me disse que tinha um tumor na cabeça… Isso foi um choque, pois foi tudo muito rápido e inesperado! (…) Tive muito medo de morrer…” (sic A.S.)
“M.F. demonstrou-se preocupada com o momento da confirmação do diagnóstico, referindo que a notícia foi dada à filha, tendo sido transmitido que o tumor era de grandes dimensões e que a morte era uma possibilidade.” (observação M.F.)
Perante o acontecimento crítico «diagnóstico», os participantes adultos, reconhecem como principais mudanças e diferenças as preocupações e expectativas da pessoa e seus familiares e os sinais e sintomas associados à doença. Relativamente às preocupações e expectativas, é de salientar o impacto que estas têm nas narrativas dos participantes, sendo reconhecidas por estes como uma mudança decorrente do diagnóstico:
“Passaram-me muitas coisas pela cabeça (…) Os meus filhos fizeram muitas perguntas (…) Eles são muito curiosos e ficam ansiosos.” (sic A.R.)
“O meu maior medo é morrer… Na família do meu pai houve muitos casos de cancro (…) A doutora diz que é benigno, mas continuo a ter medo…” (sic A.S.)
No que respeita aos sinais e sintomas, são de salientar a presença de dor, alterações nos sentidos (acuidade visual, audição), imagem corporal, no equilíbrio, gástricas e nos auto-cuidados:
“(…) apareceu este alto na cabeça e é só… não tenho mais nada: nem dores, nem convulsões, nada mesmo!” (sic D.R.)
“Tive uma dor de cabeça muito forte e tonturas (…) Fui logo ao serviço de urgência” (sic A.R.)
“Levantei-me do sofá de casa e caí redonda no chão (…) Tomei banho com a ajuda da minha filha e quando ia a sair da banheira caí de novo” (sic M.F.)
“Procurei ajuda quando as dores de cabeça pioraram, doía-me os olhos e eles estavam sempre a tremelicar (…) Se olho para a televisão muito tempo começa a ficar tudo enevoado, a ver em duplicado” (sic A.S.)
Nas transcrições das narrativas acima referidas, é possível observar que os participantes adultos, reconhecem as mudanças e diferenças que a transição saúde-doença provocou nas suas vidas; neste sentido, é possível inferir que os clientes apresentam conhecimento relativamente à transição que se encontram a experienciar. Por último, importa ainda abordar o ajustamento que os clientes adultos apresentam relativamente ao acontecimento «diagnóstico»; a este nível, observamos que os participantes, além de terem conhecimento sobre o período de experiência, também se encontram adequadamente ajustados:
“As coisas vão aparecendo… e vão sendo resolvidas! (…) O primeiro tumor nunca voltou a aparecer e já lá vão oito anos (…) A minha esperança é essa… que fique tudo resolvido!” (sic D.R.)
“Gosto muito de mim e isso é muito bom. Há muita gente que vence e eu também vou vencer.” (sic M.F.)
“A.R. encontrou no tratamento cirúrgico uma esperança para o seu problema de saúde, organizando a sua vida para que fosse possível a intervenção cirúrgica o mais rapidamente possível.” (observação A.R.)
Quanto ao grupo dos idosos, observamos que existe apenas uma participante que refere o diagnóstico como o acontecimento disruptivo, apontando-o como gerador de ansiedade e medo:
“Fiz o TAC nas urgências e disseram que tinha um aneurisma. (…) Fiquei cheia de medo, temia que ele rebentasse a qualquer momento!” (sic S.S.)
Verifica-se que esta cliente destaca as seguintes mudanças e diferenças provocadas pelo diagnóstico, sendo evidente o conhecimento que apresenta sobre a sua patologia:
“O primeiro sintoma que senti foram dores de cabeça muito fortes… Um dia acordei com o olho caído, não conseguia mesmo abrir. (…) Desde que soube do diagnóstico que fiquei em casa… Não saí de lá durante mais de um mês porque tinha medo de me constipar… Sabe com estas coisas até um espirro faz mal!” (sic S.S.)
Assim, no caso desta cliente, observamos que está presente um nível de conhecimento adequado acerca das alterações e mudanças provocadas pelo aneurisma no seu quotidiano, sendo ainda possível identificar um grau de ajustamento que lhe permitiu estar envolvida no seu processo de transição saúde-doença:
“Gosto de estar informada, porque assim uma pessoa percebe melhor o que se passa. Isso ajuda-me a saber o que faço de bem ou mal. (…) Controlo melhor o que se passa comigo.” (sic S.S.)
Deste modo, e após referenciar os participantes que encaram o diagnóstico como o acontecimento disruptivo, há ainda a salientar que este constituiu-se como um acontecimento crítico para a maioria dos restantes participantes:
“O tumor não foi nada de que não estivesse à espera, isto com a idade surge tudo” (sic M.L.)
“Para mim se é para tirar, é para tirar! Quanto mais rápido melhor. Claro que digo isto assim porque era benigno… Se fosse maligno era outra conversa!” (sic J.R.)
Associado ao diagnóstico, verificou-se que um dos participantes referiu que a realização de exames complementares de diagnóstico foi um dos factores geradores de stress:
“Espero nunca mais ter de fazer esse exame [RMN] na minha vida (…) Eles só diziam para não me mexer e eu só me apetecia fugir dali… Agora que já passei a cirurgia, penso que o exame ainda foi pior.” (sic J.A.)
Assim como já foi referenciado neste subcapítulo, outro acontecimento que é entendido como disruptivo pelos participantes do nosso estudo exploratório é o «internamento», independentemente do estádio do ciclo de vida em que se encontram. No grupo dos adultos, o internamento é sentido como uma passagem ou período de restabelecimento da saúde:
“Eu entrei para aqui para ficar melhor e pronto…” (sic C.S.)
“Já me sinto melhor, não tenho dores e já me consigo levantar e ir à casa de banho…” (sic S.F.)
No entanto, observamos que o impacto do internamento nos adultos é expresso através da consciencialização das mudanças e diferenças que se repercutem na sua vida, tais como, a perda de controlo, a dependência para os auto-cuidados e as alterações na interacção de papéis (papel parental e papel no trabalho):
“Sabe… Uma pessoa custa a habituar-se a isto… Estou nesta cama desde que para aqui vim, já viu? Entrei e disseram-me logo “esta é a sua cama”, uma pessoa veste o pijama, deita-se e dorme… No outro dia acordo e dizem “vá lá tomar banho”… Quando acabo, volto a deitar-me… Vou deitado para a sala de operações, lá estou deitado, venho de lá deitado e assim fico… Já lá vão dois dias e eu aqui… Volta para um lado, volta para o outro e ainda por cima uma pessoa não pode ajudar, são vocês que têm de andar a carregar comigo!” (sic C.S.)
“Eu espero pelo meu marido para almoçar. Ele ajuda-me aqui com as coisas. Agora ando muito mimada… É a minha mãe que me traz a comida, o meu marido que me traz os docinhos e vocês que andam sempre de volta de mim.” (sic S.F.)
“Nunca pensei ter de vir a ser internada e deixar o meu marido e a minha filha sozinhos. (…) Nós somos uma família muito unida, nunca nos separámos sequer por um dia inteiro.” (sic J.A.)
“Tenho saudades de outra coisa, dos meus meninos do Infantário. Algumas mães vieram cá ver-me ao hospital… É como se reconhecessem o meu trabalho, não acha?” (sic S.F.)
Ainda com base nestas transcrições das narrativas dos participantes adultos, consideramos que este grupo evidencia um nível elevado de conhecimento acerca do período de experiência onde se encontra, reconhecendo claramente as alterações que o internamento provocou na sua vida. No entanto, sentimos que o ajustamento perante este acontecimento disruptivo não se estabelece, possivelmente pelo significado de “passagem” que lhe é conotado.
No que respeita ao grupo dos idosos, denota-se que o significado atribuído ao acontecimento disruptivo «internamento» situa-se num nível diferente, dado que não é visto como uma passagem, mas sim como um acontecimento relevante nas suas vidas:
“Isto é tudo muito estranho para mim… Como nunca estive doente, nunca necessitei de estar internada num hospital.” (sic M.L.)
“Sabe, eu já estive internado neste hospital várias vezes! E quando fui operado à cabeça, estive mesmo neste serviço… Sei como as coisas funcionam!” (sic J.R.)
Por seu lado, é possível verificar que os idosos possuem uma clara noção das mudanças e diferenças que o internamento provocou no seu quotidiano, situando-as ao nível da dependência para os auto-cuidados, isolamento social, confusão mental e alteração do ambiente físico:
“É preciso estar doente e vir para este sítio para não me conseguir lavar nem vestir sozinho!” (sic J.L.)
“Eu gostava de ir ao café ter com os meus amigos e agora não posso. (…) Gostava de ter mais visitas.” (sic J.R.)
“Acho que andei a dizer disparates a noite toda… Ás vezes sinto-me assim confuso, em casa não era assim. (…) Em casa era tudo mais fácil, tenho mais condições para fazer as coisas sozinho [o cliente referia-se à cama articulada].” (sic G.S.)
“Aqui não tenho as minhas coisas, na minha casa sinto-me mais orientada… O ar da minha terra parece que cura qualquer um, aqui no hospital só consigo ver um bocadinho de céu, o ar parece pesado.” (sic M.L.)
À semelhança do que acontece com o grupo dos adultos, é possível constatar que os idosos apresentam um bom nível de conhecimento acerca das alterações provocadas pelo internamento, todavia, e ao contrário do que se verificou com o grupo anterior, o processo de ajustamento decorreu de uma forma consciente e eficaz, sendo possível identificar algumas estratégias adoptadas pelos clientes e suas famílias:
“G.S. foi evidenciando uma menor dependência para o auto-cuidado ao longo do internamento pois, em conjunto com a sua família, foi encontrando estratégias para ultrapassar as condicionantes impostas pelo internamento (participação da esposa nos cuidados, visitas dos filhos e fisioterapeuta particular, alimentos confeccionados no domicílio, entre outras).” (observação G.S.)
“J.R. via televisão e contava com a companhia da esposa durante todo o dia, tal como acontecia no seu domicílio” (observação J.R.)
Por outro lado, nos restantes participantes, também observamos que o internamento é vivido como um acontecimento crítico, mesmo quando não é o que desencadeia o processo de transição:
“Eu sei que vir para aqui foi necessário, mas foi muito difícil deixar os meus meninos em casa, e ainda por cima a pequenina… (…) Encontrei pessoas muito boas no hospital.” (sic A.S.)
“Não é preciso preocuparem-se comigo porque está tudo bem. Daqui a pouco levanto-me e já estou em casa” (sic A.R.) “A cliente embora reconheça o internamento como um acontecimento crítico, com mudanças associadas, considera-o como uma passagem” (observação A.R.)
“Com a medicação os sintomas desapareceram quase por completo. Se não fosse o estar no hospital, até podia dizer que não estava doente.” (sic M.F.)
Tal como referido no início deste subcapítulo, além do diagnóstico e internamento, consideramos que o «tratamento» foi outro dos acontecimentos críticos reconhecido pelos nossos participantes. No que respeita ao grupo dos adultos, observamos que a cirurgia é maioritariamente entendida como uma esperança no processo de recuperação, no entanto, os clientes continuam a expressar sentimentos de medo e a perda de controlo que estão inerentes à intervenção cirúrgica:
“Nem tive medo da operação nem nada disso… só mesmo esperança. Porque é assim, uma pessoa não conta de ficar a 100%, mas já que venha a ficar para aí nuns 80% já era óptimo.” (sic C.S.)
“Outra coisa que me preocupa é ter dores depois da operação… É que é à cabeça, não é?” (sic A.S.)
“Tive medo de morrer e não voltar a acordar, nunca mais voltar a ver a minha filha!” (sic J.A.)
“Estou melhor das dores… A medicação faz efeito, depois é que elas voltam.” (sic M.B.)
“Mas eu confio totalmente nela [médica assistente]… estou nas mãos dela e acredito que tudo vai correr bem.” (sic D.R.)
Associado ao tratamento, os clientes adultos focam as mudanças e diferenças desencadeadas por este acontecimento crítico, mais especificamente, a sintomatologia pós-anestésica (confusão mental, sonolência), alteração da imagem corporal, diminuição da actividade motora e dor:
“Sabe a que horas ontem vim para a enfermaria? É que não me recordo de quase nada ontem, sei que acordei desorientada, perdida, mas não sei se foi ainda lá em baixo ou aqui no serviço. (…) Ainda tenho sono, sinto-me assim meio bêbeda, com os olhos pesados. (…) Mas não tenho dores.” (sic A.R.)
“Quando combinada a visita da filha ao serviço, a cliente mostrou preocupação quanto ao penso craniano e influência que esse poderia ter sobre a criança.” (observação S.F.)
“Eu vou tentando mover as pernas porque tenho a certeza de que vou voltar a andar, nem sabe o medo que tive quando saí do bloco operatório de ficar sem mexer as pernas (…) Não mexia nada e quanto mais pensava nisso, pior ficava.” (sic M.F.)
“C.S. referia como maiores mudanças após a cirurgia a dor nas mobilizações, a necessidade de posicionamentos com alinhamento e restrição dos movimentos.” (observação C.S.)
Nos excertos acima apresentados, podemos observar que os clientes apresentam o nível de conhecimento sobre o acontecimento crítico «tratamento», o que o permitiu que todos eles conseguissem um ajustamento eficaz a este período de experiência:
“Graças a Deus correu tudo bem e daqui a uns dias estarei em casa!” (sic J.A.)
“Já está feito e correu bem. Já não tenho dores e isso é o que interessa.” (sic A.R.)
“S.F. pediu uma fita para o cabelo aos familiares para poder proteger o penso craniano e, desse modo, não afectar a imagem que a filha tem da mãe” (sic S.F.)
Reportando-nos ao grupo dos idosos, constatamos que o significado que estes atribuem ao acontecimento crítico «tratamento» é semelhante ao que o grupo anterior lhe confere, nomeadamente, enquanto uma experiência necessária para a sua recuperação, mas que está acompanhada de sentimentos de medo e perda de controlo. Um ponto a destacar neste grupo situa-se ao nível da nomeação da fé como responsável pelo processo de tratamento:
“Sempre pensei que tudo ia correr bem… Agora que chego aqui [momento de internamento] e estou aqui deitada nesta cama é que penso na cirurgia e de como as coisas podem correr no bloco operatório.” (sic S.S.)
“Tive muito medo de morrer, de não voltar a ver a minha esposa e a minha filha.” (sic J.L.)
“Fiquei um pouco preocupada com a cirurgia… É aquela coisa, acabamos por estar sempre um tempo na mão de outras pessoas. (…) O que eu queria era ser operada porque agora sinto-me melhor, já sou a mesma pessoa que era há uns meses atrás.” (sic M.L.)
“Da cirurgia não tenho medo… A única coisa que tenho medo na vida é de Deus. Ele pode tudo…” (sic J.R.)
No que respeita às mudanças e diferenças percepcionadas pelo grupo dos idosos, observamos a alteração da imagem corporal e os aspectos relacionados com o controlo de si:
“Parece que hoje é dia de trocar o penso… Tenho tanto de curiosidade como de medo… Isso sangrou muito depois da cirurgia, tenho medo que me doa e que a imagem me choque mas ao mesmo tempo estou curiosa para saber o que para aí vai.” (sic S.S.)
“Sinto-me melhor, menos confuso. Antes não conseguia ajudar muito, não me sentia capaz. Agora já estou aqui sentado e daqui a pouco já posso ir à casa de banho. [após tratamento com terapêutica corticoesteróide]” (sic G.S.)
Relativamente ao modo como o grupo de idosos reconhece e se adapta ao acontecimento crítico «tratamento», pensamos ser importante referir que apesar destes terem conhecimento relativamente às mudanças e diferenças, não apresentam um grau de ajustamento adequado perante as mudanças que a cirurgia provocou nas suas vidas:
“M.L. refere não estar nervosa com o procedimento cirúrgico, contudo, percorreu o trajecto para o bloco operatório com a cabeça tapada, dizendo que «assim não conheço o caminho e pode ser que nunca mais tenha de lá voltar»” (observação M.L.)
“J.R. assumiu que o sucesso do processo cirúrgico dependeria da vontade de Deus e, neste sentido, o cliente não se envolveu no período de experiência que vivencia” (observação J.R.)
Por último, há ainda a referir o acontecimento crítico «processo de alta», referenciado por alguns clientes como uma situação geradora de mudanças e diferenças no seu processo de transição saúde-doença. Assim, no grupo dos adultos, é possível verificar que estes atribuem à alta o regresso aos papéis anteriormente desempenhados:
“Com o regresso a casa vou retomar as minhas coisinhas devagarinho… Só o facto de estar com os meus filhos vai ser importante e a lida da casa vou iniciar devagarinho.” (sic A.S.)
“O meu médico disse que eu tinha alta na segunda-feira. Finalmente vou poder estar junto da minha filha e regressar aos estudos.” (sic S.F.)
“Tenho de ver como é com o meu trabalho. (…) Não posso ir a correr para lá e estragar tudo o que foi feito, porque o meu trabalho não dá para isso…” (sic C.S.)
Associadas a estes significados, surgem as mudanças e diferenças que os clientes adultos associam ao processo de alta, das quais poderemos destacar as seguintes:
“Eu tenho algumas dúvidas agora por causa de ir para casa. (…) Porque uma pessoa vai para casa depois da operação e parece que tudo preocupa… Uma pessoa não sabe o que pode comer, que esforços pode fazer, se leva comprimidos, que cuidados tem de ter…” (sic C.S.)
“A.S. foi procurando informações e questionando os profissionais de saúde sobre as mudanças e diferenças que poderia sentir após a alta: dar banho à bebé, subir as escadas, entre outras.” (observação A.S.)
“S.F. foi evidenciando uma progressiva melhoria no estado de saúde, com diminuição do grau de dependência para os auto-cuidados, sentindo-se mais preparada para o regresso a casa.” (observação S.F.)
A este nível, verificamos que os participantes adultos apresentam-se conscientes das mudanças e diferenças que a alta poderá ter no seu percurso de transição, sendo que, associada a esta percepção, surge a tomada de consciência de possíveis capacidades e limitações e, consequentemente, uma busca de conhecimento acerca destas. Deste modo, e perante o acima exposto, podemos dizer que todos os participantes adultos que encaram o processo de alta como um acontecimento crítico encontram-se envolvidos neste e, deste modo, conseguem um ajustamento eficaz.
Quanto ao grupo dos idosos, é possível identificarmos que o processo de alta pode também ser entendido como um acontecimento crítico, uma vez que o regresso a casa não significa um retomar dos papéis desempenhados socialmente, como era esperado pelos participantes; por outro lado, a alta é vista pelos participantes idosos como um momento gerador de medo e ansiedade:
“O que mais me preocupa quando voltar para casa é que não me vão deixar fazer nada. (…) Gosto de estar ocupada e agora vão querer que fique parada!” (sic M.L.)
“Ter alta agora? Mas ainda não me levantei… (…) Como é que posso ir para casa assim? Tenho um penso na cabeça, esta ferida horrível no braço… Ainda de manhã me disseram que não ia ter alta! Mas nenhum médico vem falar comigo? (…)” (sic S.S.)
No que respeita às mudanças e diferenças, os idosos são capazes de projectar algumas situações que poderão marcar o seu quotidiano após o regresso a casa:
“Vou ter a casa cheia de gente. (…) Toda a gente se conhece, vão lá fazer-me companhia…” (sic M.L)
“Com estas cicatrizes todas, nunca mais vou sair de casa!” (sic S.S.)
À semelhança do que se verificou nos adultos, também o processo de alta dos idosos é caracterizado por uma busca contínua de informação, de modo a que o seu nível de conhecimento seja adequado o que, consequentemente, facilita o processo de ajustamento:
“A necessidade de cuidados específicos que a M.L. apresentava, nomeadamente a necessidade de uso de colar cervical e cumprimento de terapêutica analgésica, levaram a cliente a procurar informação junto dos profissionais de saúde.” (observação M.L.)



Tal como foi explorado no nosso quadro de referência, Meleis et al. (2000) identificam alguns factores facilitadores e inibidores que condicionam a forma como uma pessoa experiencia o seu processo de transição saúde-doença. Assim, e com base no esquema apresentado em nas opções metodológicas (ver Tabela II.3), a categoria relativa aos factores facilitadores e inibidores é subdividida em três subcategorias principais, onde se situam os factores pessoais, os comunitários e os sociais. Durante os contactos estabelecidos com os participantes, foi possível verificar que alguns destes factores emergiram das narrativas dos participantes, sendo esses aspectos que serão apresentados neste subcapítulo. Perante os dados obtidos, e tendo em conta as informações relativas aos participantes, decidimos manter o seu agrupamento segundo o ciclo vital, pelo que os dados serão referidos para o grupo dos adultos e dos idosos.
Inseridos nos factores pessoais, podemos encontrar os significados, as crenças culturais e atitudes, o nível sócio-económico e a preparação e conhecimento. Tendo em conta os significados atribuídos aos acontecimentos críticos, encontramos que os quatro acontecimentos – diagnóstico, internamento, tratamento e processo de alta – podem ser entendidos como facilitadores e inibidores, dependendo do significado atribuído pelos clientes. Deste modo, recorremos à tabela seguinte (ver Tabela II.4) seguinte para resumir quais os significados que os adultos e idosos atribuem a cada um dos acontecimentos críticos, dado que este já foi um aspecto explorado no subcapítulo anterior.
Adultos Idosos
Diagnóstico Facilitador Conhecimento do problema real de saúde Não é atribuído significado
Inibidor Alteração das expectativas
Medo e ansiedade
Alteração das expectativas
Medo e ansiedade
Internamento Facilitador Controlo da sintomatologia
Restabelecimento da saúde
Não é atribuído significado
Inibidor Afastamento/isolamento social
Dependência e perda de controlo
Afastamento/isolamento social
Dependência e perda de controlo
Alteração do ambiente físico
Tratamento Facilitador Esperança Esperança
Inibidor Medo, ansiedade e perda de controlo
Alteração da imagem corporal, diminuição da actividade motora e dor
Medo, ansiedade e perda de controlo
Alteração da imagem corporal
Processo de alta Facilitador Conhecimento/informação
Retomar os papéis anteriormente desempenhados
Conhecimento/informação
Inibidor Não é atribuído significado Dificuldade em retomar os papéis anteriormente desempenhados

Tabela II.4: Atribuição de Significados como Factor Facilitador/Inibidor

Outro dos factores pessoais identificado ao longo das narrativas diz respeito às crenças culturais e atitudes, mais especificamente, o papel da religião no decurso do período de experiência. A este nível, notamos que apenas o grupo dos idosos atribui um forte significado a este factor, sendo que, apesar de alguns adultos se afirmarem como católicos, acabam por não valorizar esta crença nos seus discursos e comportamentos. Assim, nos idosos poderemos encontrar a religião como um factor facilitador, enquanto suporte para a experiência deste período – “Ao chegar ao bloco operatório entreguei-me a Deus, meditei e aqui estou!” (sic M.F.) –, e como inibidor, quando revela a perda de controlo e prejudica o envolvimento do cliente – “A única coisa que tenho medo na vida é de Deus” (sic J.R.).
No que respeita ao nível sócio-económico, identificámos que as habilitações literárias, ocupações e interesses assumem predominância a este nível, influenciando a forma como os clientes vivenciam o seu período de experiência. Assim, podemos verificar que, tanto no grupo dos adultos como dos idosos, um maior nível educacional traduz-se num maior conhecimento e uma procura contínua de informação por parte dos clientes – “Sim, quando saí do exame eu perguntei tudo… Se tinham colocado o balão, se não punham um penso mais compressivo, quanto tempo tinha de ter a perna esticada… Uma pessoa tem de saber essas coisas, não é?” (sic S.S.). Por outro lado, verifica-se que os participantes com menos habilitações literárias têm dificuldade em reconhecer atempadamente o seu problema de saúde e suas consequências – “M.L. conta vários episódios de queda associados a perda da força muscular no hemicorpo esquerdo, que não valorizou. Procurou ajuda médica no Centro de Saúde apenas quando ficou com a «mão em garra», episódio que se associou a dor intensa.” (observação M.L.).
Por último, há a referir a condição pessoal relativa à preparação e conhecimento, onde os participantes valorizam o fornecimento de informação numa perspectiva de antecipação e preparação para os acontecimentos futuros (factor facilitador), apesar de nem sempre ter sido dado ao resposta adequada a esta necessidade (factor inibidor) – “Disseram-me apenas que tinha uma hérnia, mas como não percebo nada disso fiquei na mesma. Gostaria de saber o que era…” (sic J.A.). Quanto a este factor, há ainda a referir a situação específica de um cliente idoso que, perante uma recidiva de tumor cerebral, expressou a vontade de não querer receber informações relativas ao seu actual problema de saúde – “Marcaram logo a cirurgia para dois dias depois. Se é para tirar, é para tirar! Quanto mais rápido, melhor! (…) Já nas outras vezes as coisas aconteceram assim e é melhor.” (sic J.R.).
Quanto aos factores comunitários, estes podem encontrar-se ao nível do suporte de companheiros e familiares e informações relevantes obtidas junto de fontes fidedignas, que podem facilitar ou inibir o decurso do processo de transição saúde-doença. No que respeita ao suporte de companheiros e familiares, observa-se que o grupo de adultos conta com um suporte familiar mais alargado, considerando-o como um factor facilitador da sua experiência de transição: esposa/marido, filhos, netos, pais, irmãos, genro/nora, sogros e sobrinha (profissional de saúde). Neste grupo, o suporte familiar apenas é referido como um factor inibidor quando a presença de familiares se encontra comprometida, na maioria das vezes, pela distância entre o hospital e o local de residência. No caso do grupo dos idosos, como factores facilitadores, constata-se que além do suporte familiar – esposa/marido, filhos, irmãos, casal amigo e sobrinha (profissionais de saúde) –, está presente o suporte social obtido por parte do Centro de Dia e Serviço de Apoio Domiciliário. Relativamente aos factores inibidores que podem estar relacionados com o suporte familiar dos idosos, podemos referir que, além da distância referida no grupo dos adultos, ainda se observa alguma tendência dos filhos em substituir os idosos nas tarefas quotidianas, impondo algum grau de dependência.
Relativamente às informações relevantes obtidas junto de fontes fidedignas, observamos que ambos os grupos referem que este foi um factor facilitador do seu período de transição – “Os enfermeiros têm sido impecáveis, têm tido tempo para falar comigo e deram-me toda a informação que considerei necessária para ir mais calma para o bloco operatório.” (sic M.F.). A este nível, é ainda importante referir as informações obtidas junto dos profissionais de saúde que fazem parte da família ou grupo de amigos dos clientes, dado que estes são valorizados enquanto um forte apoio para o esclarecimento de potenciais dúvidas – “A minha sobrinha como é enfermeira, trata de tudo e ajuda-me no que é preciso… É a única visita que eu quero cá.” (sic A.R.).
Por último, há a referir os factores sociais, nos quais podemos incluir os papéis socialmente definidos para determinada fase do ciclo de vida. Assim, no grupo dos adultos observamos uma predominância do papel parental, que muitas vezes se constitui como um factor inibidor da experiência de transição, sobretudo quando associado ao acontecimento crítico «internamento»: “Depois a minha mulher disse que a miúda esta doente, com gripe (…) Era sempre eu que ficava com ela em casa quando estava doente. (…) Uma pessoa fica aborrecida de estar aqui e depois quando ainda sabe destas coisas sente mais a falta…” (sic C.S.); “Custa-me estar longe dela, não poder levá-la à escola e sobretudo estar com ela. Sei que está bem com o meu marido e com os avós, mas tenho muitas saudades.” (sic S.F.). No grupo dos adultos, encontramos ainda um outro factor que inibe o processo de transição e que se relaciona com a actividade profissional; a este nível, é possível verificar que o trabalho é algo que surge frequentemente nas narrativas dos adultos, sendo evidente a dificuldade que existe em suspender a vida profissional – “Aguentei as dores durante muito tempo porque não queria deixar a minha colega sozinha a limpar as piscinas todas. (…) E depois ainda tinha de estar a pôr baixa!” (sic J.A.). Por último, pensamos ser importante salientar o potencial inibidor que o papel social das mulheres, poderá ter sobre o seu processo de transição saúde-doença – “O meu marido passou a fazer quase tudo em casa, mas isso era tarefa minha. A minha filha também ajudou. Isto já lá vão três semanas, custa-me não poder fazer as minhas tarefas!” (sic J.A.).
Pelo contrário, no grupo dos idosos, verifica-se que o papel social da mulher assume-se como um factor facilitador para os idosos do sexo masculino, dado que a presença constante das esposas era um dos aspectos valorizado pelos clientes – “É bom ela estar aqui… Já lá em casa ela passava o dia comigo, fazia-me companhia…” (sic G.S.). No entanto, quanto aos idosos encontramos também como factor inibidor da experiência de transição, o grau de dependência que estes sentem perante a experiência de transição saúde-doença – “Fico triste porque agora não vos posso ajudar (…) Dou-vos muito trabalho!” (sic G.S.); “Estou sempre a incomodar, preciso que me dêem comida, que me ajudem a ir à casa de banho…” (sic M.L.).



Como já explorámos no capítulo 2.4. referente à Parte II.I, iremos basear a análise dos padrões de resposta nos indicadores processuais, que se situam em quatro níveis essenciais: sentir-se e manter-se integrado, interacção, sentir-se situado e desenvolvimento da confiança e do coping. No que respeita ao grupo dos adultos, é possível observar que ao longo do percurso de transição saúde-doença que tivemos a oportunidade de acompanhar, podem ser observados os quatro indicadores processuais referidos por Meleis et al. (2000). Por outro lado, no grupo dos idosos, verificamos que a sua experiência apenas se poderá situar em três níveis distintos, dado que a resposta que dão e o modo como vivem a experiência de transição não revela o desenvolvimento de estratégias de coping.
Quanto ao nível sentir-se e manter-se integrado, encontramos a procura de informação como um aspecto fulcral, sobretudo nos períodos que rodeiam um acontecimento crítico. Tendo em conta as informações recolhidas junto dos nossos participantes, podemos constatar que estas informações são procuradas, essencialmente, junto de familiares e de profissionais de saúde, tanto os que assistem o cliente durante o período de experiência, como os que fazem parte do seu grupo de amigos. A este nível, é ainda importante focar a presença de familiares e amigos durante o internamento, o que permitiu aos clientes manterem-se integrados ao seu ambiente envolvente, percebendo com que recursos podem contar durante o período de transição saúde-doença e, dessa forma, prevenir o isolamento social. Por último, pensamos ser importante referir que todos os participantes apresentaram atitudes que nos levam a inferir acerca da presença deste indicador processual.
Relativamente à interacção, observamos que alguns dos participantes estabelecem com os cuidadores uma relação de ajuda, reconhecendo-a como um factor positivo ao longo do seu período de experiência. Nesta relação, os clientes em transição reconhecem as suas capacidades e limitações, alternando entre as actividades que conseguem desenvolver autonomamente e aquelas em que necessitam do apoio de outros. Por outro lado, verificamos que alguns participantes têm dificuldade em identificar as actividades nas quais não conseguem ser autónomos, demonstrando dificuldade em aceitar o apoio dos cuidadores.
No que respeita ao nível sentir-se situado, pensamos que este poderá ser identificado nos nossos participantes quando estes tentam encontrar um sentido para a sua experiência de transição, analisando-a e tentando encontrar recursos no meio envolvente que lhe permitam adaptar-se à nova condição de saúde. Tendo em conta os dados obtidos durante os momentos de interacção com os nossos participantes, consideramos que este indicador processual pode ser inferido com base na postura de questionamento, procura de informação e necessidade de reflexão apresentada por alguns clientes.
Associado a este nível, é possível encontrar o desenvolvimento da confiança e «coping», um indicador processual que pode ser identificado através do grau de adaptação da pessoa às mudanças decorrentes do período de experiência, o qual é indissociável do aprofundamento do conhecimento sobre estas. De salientar que este indicador só é observável em duas das participantes, nas quais foi possível observar uma evolução ao longo do processo de transição saúde-doença, com o desenvolvimento de estratégias para fazer face às alterações quotidianas, uma consciencialização sobre os acontecimentos críticos que pautaram o percurso e respostas encontradas e, num dos participantes, com uma antecipação e redefinição do seu futuro.



O último tema que surgiu da nossa análise de dados refere-se à identificação das necessidades dos clientes, assim como, as intervenções de enfermagem que foram desenvolvidas para lhes dar resposta, com o objectivo de facilitar a transição saúde-doença. Perante esta categoria, verificámos que algumas das necessidades de cuidados identificadas nos adultos e idosos são sobreponíveis, à excepção do desconhecimento sobre medidas terapêuticas de controlo da dor e da alteração do papel parental, referidos apenas no primeiro grupo, e da necessidade de se sentir acompanhado, respeitante ao grupo dos idosos (ver Tabela II.5).
Assim, tendo em conta as principais necessidades referidas na tabela anterior, desenvolvemos intervenções de enfermagem com vista a facilitar o decurso do processo de transição saúde-doença. Deste modo, consideramos que a intervenção centrada no “ouvir o outro, aceitar e compreender as suas experiências e significado que atribui ao seu percurso” (Hesbeen, 2004) foi desenvolvida para dar resposta à necessidade de expressão emocional, tendo-se verificado que esta era uma das intervenções mais valorizadas pelos clientes:
“O conversar com as enfermeiras e a sua presença foi muito importante… Às vezes era só mesmo disso que eu precisava… de falar e ter alguém ao meu lado para ouvir.” (sic A.S.)
“Obrigado por me ter ouvido, gostei de tê-la por perto…” (sic M.F.)
No que diz respeito às intervenções de enfermagem desenvolvidas no âmbito da “função de ajuda” (Benner, 2005), salientamos dois domínios distintos – tomar medidas para assegurar o conforto e optimizar a participação do doente. Reportando-nos às necessidades expressas pelos clientes, observamos que as intervenções acima referidas dão resposta ao desconhecimento sobre medidas terapêuticas de controlo da dor (referido no grupo dos adultos) e à dependência para o auto-cuidado.
“C.S. identificava a necessidades e os momentos para a alternância de decúbitos, referindo quando se sentia mais desconfortável. Pedia para que fosse colocada a mesa de refeições perto da cama para poder alcançar os seus objectos pessoais de forma autónoma.” (observação C.S.)
“A.R. sabe monitorizar a dor e gere com a equipa de enfermagem a analgesia prescrita, adoptando medidas não farmacológicas de controlo da dor” (observação A.R.)
Adultos Desconhecimento sobre medidas terapêuticas de controlo da dor “M.B. demonstrava frequentemente períodos de dor intensa, não solicitando a terapêutica analgésica.” (observação M.B.)
Necessidade de expressão emocional “O serviço lá em baixo era mais calmo… Conversavam muito comigo, é muito importante sabe? Falar do que nos preocupa e vai na cabeça…” (sic A.S.)
Necessidade de
informação
“Já fui operada… Agora quando é que me posso levantar?” (sic A.R.)
“(…) mas eu só tenho um penso, até o médico me disse que iria fazer duas cicatrizes, veja lá se eu tenho outro penso (…) Porque é que só fiquei com um?” (sic J.A.)
Dependência para o
auto-cuidado
“(…) é mesmo de uma pessoa viver e fazer as suas coisas e agora estar aqui sem poder ir à casa de banho e a dar trabalho aos outros, que têm de fazer as coisas por mim…” (sic C.S.)
“(…) agora começou a doer-me este pé. Será que poderia pôr-me qualquer coisa por baixo, é que eu não consigo, não movo as pernas…preciso que alguém faça isso por mim.” (sic M.F.)
Alteração do
papel parental
“Ela depois pergunta tudo... Anda só a perguntar onde estou, se demoro muito, se tenho dói-dói, quando é que fico melhor e vou para casa. Bem, uma pessoa ouve estas coisas e também lhe custa, não é? Vê que a miúda sente a falta…” (sic C.S.)
“Sabe, a minha filha só tem onze aninhos (…) Nunca nos separámos sequer por um dia inteiro. Agora vou ter de ficar internada e ela como é muito sensível com estas coisas dos hospitais, nem me vai poder vir visitar, nós somos muito unidos.” (sic J.A.)
“Estar longe dela, não poder levá-la à escola e sobretudo estar com ela. Sei que está bem com o meu marido e com os avós, mas tenho muitas saudades.” (sic S.F.)
Idosos Necessidade de expressão emocional “G.S. valorizava os momentos de conversa, pois tinha oportunidade de expressar os seus sentimentos, verbalizar as suas ideias e os seus medos.” (observação G.S)
Necessidade de
informação
“S.S. apresentou uma postura de questionamento constante ao longo do período de experiência, querendo saber mais informações sobre o seu estado de saúde e cuidados a ter.” (observação S.S.)
“Acha que posso mexer o pescoço, tenho medo de estragar alguma coisa…sabe se a operação correu bem?” (sic M.L.)
Dependência para o
auto-cuidado
“Como não posso levantar-me da cama preciso de ajuda para tudo!” (sic G.S.)
“Preciso que me dêem comida, que me ajudem a ir à casa de banho (…)” (sic M.L.)
“É preciso estar doente e vir para este sítio para não me conseguir lavar nem vestir sozinho!” (sic J.L.)
Necessidade de se sentir acompanhado “Gostava de ter mais visitas... Sinto-me sozinho!” (sic J.R.)

Tabela II.5: Necessidades Identificadas e Intervenções Facilitadoras do Processo de Transição

Outra das intervenções de enfermagem que foi aplicada durante a prestação de cuidados foi a “função de educação e orientação” (Benner, 2005), no sentido de dar resposta à necessidade de informação expressa pelos clientes alvo de cuidados, assim como, à necessidade dos participantes idosos se sentirem acompanhados durante o período de experiência:
“J.A. questionou acerca da sua patologia e das implicações que esta poderia trazer para a sua vida futura. Após o fornecimento de informação adequada, a cliente pareceu esclarecida, mostrando um maior nível de conhecimento.” (observação J.A.)
“A esposa de J.R. foi desperta para o sentimento de isolamento referido pelo marido, tendo sido sugerida a gestão das visitas para evitar esta situação. Posteriormente, a irmã de J.R. visitou-o, tendo sido visível e verbalizada a satisfação do cliente.” (observação J.R.)
Por último, pensamos ser importante salientar a intervenção de enfermagem que diz respeito à “preparação para a mudança de papéis” (Zagonel, 1999), que surge para dar resposta à alteração do papel parental referida anteriormente para o grupo dos adultos:
“Foram criadas as condições para a visita dos filhos de A.S. durante o internamento, tendo sido dada informação no sentido de assegurar a segurança das crianças – deslocação ao átrio, lavagem das mãos, troca de roupa, entre outras.” (observação A.S.)



Parte II.III. – Conclusões

Tal como foi expresso no capítulo anterior, da apresentação dos dados surgem uma série de ideias que são pertinentes abordar à luz de alguns autores, os quais nos permitirão discutir os dados obtidos e compreender como estes se articulam com o estado da arte do conhecimento científico. Deste modo, e para que seja possível discutirmos todos os dados recolhidos, iremos abordar os temas emergentes de cada categoria e subcategoria, de modo a que possamos responder de forma adequada aos objectivos do nosso estudo.
Assim, e reportando-nos aos dados apresentados, a primeira categoria temática revelada a partir dos dados centrou-se no período de experiência, onde se inserem os quatro acontecimentos críticos já abordados. No que respeita ao diagnóstico, este é entendido como um acontecimento crítico e desencadeante do processo de transição saúde-doença, tanto para o grupo dos idosos como para o dos adultos. Neste sentido, Fighera e Viero (2005, p.58), num estudo que realizaram sobre as vivências do paciente com relação ao procedimento cirúrgico, não atribuem qualquer significado à fase do ciclo vital em que a pessoa se encontra, afirmando que a confirmação de um diagnóstico é sempre um momento de crise para os indivíduos, pois a assumpção da realidade do problema poderá desencadear sentimentos de ansiedade e medo. Como podemos verificar nos dados que apresentámos, no momento do diagnóstico, vários participantes referiram sentimentos de medo associados à morte e, também, alguma ansiedade que atribuímos ao facto deste surgir de uma forma repentina, inesperada e geradora de insegurança em relação ao futuro.
Outro dos acontecimentos críticos que se destacou nas narrativas dos participantes foi a hospitalização, entendida pela maioria dos participantes como um período de restabelecimento da sua condição de saúde, mas também, geradora de alterações na sua vida quotidiana. Segundo Pestana, Pestana e Freitas (2004, p.22), num estudo em que abordam as vivências do utente face ao primeiro internamento, estes referem que a hospitalização é sempre vivida como um momento de crise que, independentemente da idade ou sexo de um indivíduo, afecta as diversas dimensões do seu ser. Todavia, e tendo em consideração os dados obtidos, torna-se pertinente referir o significado positivo que alguns autores incutem à hospitalização, considerando-o como um momento de resolução e controlo da sintomatologia, informação acrescida e possibilidade de cura (Johnston, 1997, p.121). Neste sentido, e ainda perante os significados atribuídos ao internamento, verificamos que a presença de experiências anteriores é um factor que interfere com o modo como os clientes lidam com a experiência actual; neste contexto, Serra (2005), no seu estudo sobre os processos de aprendizagem de doentes em internamento hospitalar, defende que a vivência de uma hospitalização está intimamente relacionada com as experiências anteriores que um indivíduo possui que, muitas vezes, fazem com que esteja mais preparado para enfrentar as situações inerentes a este acontecimento crítico.
Quanto à terceira subcategoria explorada – o tratamento –, observamos que este é encarado pelos participantes adultos e idosos como potenciador da esperança que estes têm em restabelecer o seu nível de saúde, apesar de estar sempre acompanhado de sentimentos de medo, ansiedade e perda de controlo. Na realidade, e apoiando-nos em Fighera e Viero (2005, p.59), podemos constatar que esta dualidade é relatada em outros estudos, dado que a cirurgia desperta no cliente duas perspectivas: o medo de que algo aconteça e a necessidade de ser operado, na busca de uma maior qualidade de vida; todavia, os mesmos autores (2005) salientam que, independentemente de todos os medos, a esperança assume um papel preponderante, sendo que, na maioria dos casos, é tomada a decisão da realização da intervenção cirúrgica.
Por último, há a referir o acontecimento crítico desencadeado pelo processo de alta, ao qual é atribuído o significado de regresso aos papéis anteriormente desempenhados. Neste sentido, foi possível identificar algumas diferenças entre os dois grupos, pois a percepção dos adultos e idosos quanto a esta fase é distinta: se por um lado, os adultos anseiam pelo momento de alta, esperando retomar o seu curso de vida normal, os idosos consideram que a alta é um momento gerador de ansiedade e preocupações, relacionadas sobretudo com dúvidas que surgem aquando da aproximação da alta hospitalar. Contudo, e ao contrário das expectativas encontradas no grupo dos adultos, Fighera e Viero (2005, p.57) salientam que, após a realização de uma cirurgia, o retorno às actividades quotidianas é realizado de uma forma gradual, podendo-se revelar necessário o adiamento de projectos pessoais.
Assim, e após explorados os significados atribuídos pelos participantes às quatro subcategorias acima descritas, torna-se pertinente analisar o período de experiência de uma forma mais global, tentando percepcionar quais as dimensões que estão inerentes à fase do processo de transição saúde-doença que tivemos a oportunidade de acompanhar, mais especificamente, os factores condicionadores que interferiram na experiência da transição. Deste modo, e decorrente da análise e apresentação dos dados, surgem alguns temas essenciais, que se referem às condicionantes que estão inerentes ao período de experiência, como pode ser consultado na tabela seguinte (ver Tabela II.6). Deste modo, o primeiro factor que surgiu das narrativas dos clientes foi a identificação de sinais e sintomas e procura de ajuda, uma
Adultos
Idosos
Perda de controlo
Condicionantes:
Alteração do ambiente físico
Sentimentos: medo e ansiedade
Alteração de papéis
Condicionantes: Factores sociais
Informação
Condicionantes: Escolaridade, informação junto de fontes fidedignas, preparação e conhecimento
Identificação de sinais e sintomas e procura de ajuda
Condicionantes: Escolaridade
Afastamento/Isolamento social
Condicionantes: Suporte social
FACTORES FACILITADORES/INIBIDORES
Tratamento
Alta
Internamento
Diagnóstico

Tabela II.6: Acontecimentos Críticos, Factores Facilitadores/Inibidores e o Ciclo Vital

condicionante relacionada ao diagnóstico, que é referida tanto pelo grupo dos adultos como dos idosos. Segundo Cardoso e Cardoso (1992) referidos por Gameiro (2004, p.36), a aceitação e reconhecimento de uma doença é um processo complexo, onde a tomada de decisão de procurar ajuda por parte dos serviços de saúde gera sentimentos ambíguos: se, por um lado, persiste a esperança de encontrar uma solução para o seu problema, por outro, está presente o receio da concretização de um diagnóstico médico que confirme o seu real estado de saúde. Ao abordar esta temática, Serra (2005, p.31) defende que as pessoas procuram ajuda profissional em diferentes momentos da evolução da sua doença e de diferentes modos, dependendo da forma como encaram a sua doença e o modo como esta irá progredir. Tendo em conta os dados obtidos, pudemos inferir que o grau de escolaridade se constituía como uma das condicionantes que poderia influenciar a procura de ajuda nos serviços de saúde; todavia, e recorrendo a Gameiro (2004), verifica-se que esta não pode ser considerada como uma verdade inquestionável, dado que, existem outros factores relevantes e desencadeantes da procura de ajuda, tais como, factores individuais e influências do contexto em que o indivíduo se insere.
Após a consciencialização das diferenças que sugerem a existência de uma situação de doença, muitos participantes vêem-se confrontados com sentimentos de medo e ansiedade, dependendo do significado que atribuem ao período de experiência. No que respeita às reacções emocionais desencadeadas pelo diagnóstico de uma doença, Serra (2005, p.32) referenciando Corney (2002) defende que estas dependem de vários factores, dos quais se podem realçar a personalidade, idade, vivências anteriores, suporte social e características da doença. Neste sentido, e no que respeita às características da doença, Rolland (1995) defende a existência de algumas categorias, das quais podemos salientar o início da doença. Assim, e à semelhança do que foi referido pelos participantes com patologias neurooncológicas cerebrais e vasculares, este autor (1995) afirma que as doenças de início agudo exigem que os indivíduos e suas famílias mobilizem de forma mais rápida os recursos de que dispõem para lidar com esta situação de stress. Por outro lado, os participantes do nosso estudo exploratório também demonstram sentimentos de medo e ansiedade face ao tratamento, mais especificamente, o medo da morte e a perda de controlo, sendo que, no grupo dos adultos, acrescenta-se o medo de sentir dor no período pós-operatório. Contudo, e apesar dos idosos não terem focado a dor como uma preocupação associada ao tratamento, Pinheiro (1999), num estudo sobre os medos do idoso face à cirurgia, constata que o medo do desconhecido e do sofrimento são referidos pela maioria dos clientes, sendo que o receio de que algo não corra como o esperado constitui-se como a principal preocupação desta faixa etária.
Noutra perspectiva, e apesar deste aspecto não ter sido focado de uma forma clara pelos nossos participantes, a nossa experiência em Neurocirurgia leva-nos a considerar que esta gestão do medo e ansiedade perante o tratamento cirúrgico, poderia ser mais eficaz caso existisse uma preparação adequada no período pré-operatório. Assim, e tendo em conta o desconhecimento que rodeia uma intervenção cirúrgica, esta pode ser entendida como um momento de stress para os clientes, no qual estão inerentes a ansiedade e medo (Fighera e Viero, 2005; Souza, Souza e Fenili, 2005). Perante isto, Souza, Souza e Fenili (2005) salientam que a preparação pré-operatória pode ser entendida como uma estratégia de intervenção que permite o esclarecimento de fantasias e medos inerentes ao tratamento. Ainda com base em Fighera e Viero (2005), estes acrescentam aos medos anteriormente referidos para o tratamento, a possibilidade de surgir incapacidade e a alteração da imagem corporal. Assim, e tendo em consideração a alteração da imagem corporal, observamos que esta também foi uma preocupação relatada por alguns participantes, contudo, esta apenas esteve inerente ao período pós-operatório.
Outro dos temas decorrente da análise de dados foi a necessidade de informação, focada por participantes em diferentes fases do seu ciclo de vida, ao referirem-se ao diagnóstico e processo de alta. Segundo Serra (2005, p.31), a qualidade da informação que o doente apresenta sobre o seu estado de saúde, influencia a manifestação de sentimentos de ansiedade, apreensão e ira ou, por outro lado, poderá conduzir a uma melhor capacidade de adaptação. No mesmo sentido, este autor (2005, p.31) refere Gask (2002), que afirma que a informação é um importante recurso para auxiliar os clientes a responderem de forma mais capaz à nova situação e ao sentimento de perda de controlo. Através dos dados colhidos, é possível verificarmos que as principais fontes de informação a que os nossos participantes recorreram foram os familiares e os profissionais de saúde, tanto os que lhes prestaram cuidados como aqueles que fazem parte do seu grupo de familiares/amigos. Perante esta informação, recorremos a Meleis et al. (2000, p.23), que refere que a informação é um factor que facilita o processo de transição saúde-doença, podendo esta ser obtida através dos profissionais de saúde e outras fontes fidedignas. Tendo em conta o actual contexto dos cuidados de saúde, a educação do cliente e a preparação da alta assumem-se como dois pilares fundamentais, pois permitem o sucesso dos cuidados domiciliários numa sociedade onde o tempo de permanência no hospital é cada vez menor (Fox, 1997, p.196). Deste modo, Silva (2006, p.79) refere que a informação dada ao cliente e sua família ao longo do processo de alta é extremamente importante, pois ajuda a tornar este acontecimento como um percurso de capacitação do cliente e sua família. No âmbito da busca de informação, e à semelhança do que verificámos para a identificação de sinais e sintomas e procura de ajuda, observamos alguma correlação entre o conhecimento e o grau de escolaridade, dado que, este último influencia como e quando os clientes procuram informação acerca do seu estado de saúde; no entanto, e tendo em conta a literatura pesquisada, não encontrámos qualquer referência a esta relação, pelo que esta apenas poderá ser suportada nos dados obtido junto dos participantes.
Associados à hospitalização, surgem vários temas pertinentes para discussão, podendo-se destacar desde já a alteração de papéis, referida pelo grupo dos adultos e dos idosos. A este nível, e tendo em conta os diferentes papéis anteriormente desempenhados, as mudanças mais valorizadas dizem respeito ao papel parental e actividade profissional, referidos pelo grupo dos adultos, e a dependência para o auto-cuidado, respeitante a ambos os grupos. Assim, e tendo em as características da fase do ciclo de vida dos adultos, recorremos a Knight (1996, p.344) que defende as relações sociais são extremamente relevantes para as pessoas em idade adulta, sendo que os contactos estabelecidos com os familiares, amigos e colegas de trabalho constituem-se com um forte suporte social, ajudando-os a lidar com os acontecimentos geradores de crise que surgem nas suas vidas. Deste modo, é possível inferir-se quanto à importância que o papel parental e profissional desempenham no quotidiano dos adultos, reflectindo-se no modo como os participantes do estudo experienciaram a hospitalização, onde o suporte social apresentou um papel determinante. Ainda sobre o papel parental, poderá ser referida a centralidade que a mulher assume nos cuidados prestados à família e, sobretudo, aos filhos mais novos (McGoldrick, 1995), um aspecto que não se verificou nos dados obtidos. Neste sentido, observamos que em todos os participantes adultos com filhos pequenos, estava presente uma parentalidade repartida pelos dois membros do casal.
No que respeita ao grupo dos idosos, o seu papel na sociedade encontra-se repleto de mitos, de onde se pode destacar a desvalorização das relações sociais e a colocação da pessoa idosa à margem da sociedade (Walsh, 1995). Contudo, a mesma autora (1995) alerta para a importância que os relacionamentos familiares continuam a apresentar na terceira idade. De facto, podemos constatar que os nossos participantes do grupo dos idosos possuem um suporte familiar mais reduzido do que os adultos, no entanto, é igualmente valorizada a sua importância. Em contraponto, observamos que os idosos apresentam um suporte social mais alargado, onde se incluem as instituições que oferecem diversos serviços de apoio social, o que possibilita a continuidade dos cuidados domiciliários sem o recurso à institucionalização dos idosos. Quanto ao grupo dos idosos, é ainda de salientar a influência do papel social da mulher, identificada durante o período de hospitalização através da presença diária das esposas ao longo de grande parte do dia, assumindo um papel activo nos cuidados prestados. A este nível, pensamos ser importante referir McGoldrick (1995), que defende que o papel da mulher sempre esteve associado ao cuidado prestado aos outros: filhos, pais, marido ou outro membro da família que se encontre em situação de doença.
Associada a alteração dos papéis, surge ainda a dependência para o auto-cuidado associada à hospitalização, que tanto é referida pelo grupo dos adultos como dos idosos. Neste sentido, Serra (2005, p.52) atribui ao internamento o significado de ruptura do curso normal de vida do indivíduo, já que nele se perde grande parte da privacidade e independência, não só devido às rotinas que são impostas ao sujeito, mas também pela própria doença, que poderá implicar a limitação de movimentos, necessidade de imobilidade ou repouso no leito. Perante estas restrições, o cliente terá de adquirir uma noção realista das suas forças e limitações, de modo a que consiga aceitar a dependência no período de tempo em que esta será necessária (Walsh, 1995, p.277).
Outro dos temas que surge associado à hospitalização é a alteração do ambiente físico, referida somente pelo grupo dos idosos; estes clientes referem o incómodo provocado por estar num ambiente estranho, onde tudo é entendido como distante do seu contexto habitual. Neste sentido, e recorrendo a Faustino et al. (2002, p.238), entende-se que os idosos são mais vulneráveis às situações de mudança e instabilidade, sendo por isso um grupo mais susceptível às alterações que ocorrem no seu curso normal de vida. Segundo Serra (2005, p.52), a hospitalização inicia-se com a entrada num ambiente estranho, sendo que, esta experiência é ainda caracterizada pelo uso de vestuário impessoal, rotinas novas e pessoas desconhecidas, com as quais se partilha o espaço físico, as refeições e as casas de banho. Por outro lado, e considerando os dados recolhidos, observamos que os participantes adultos não valorizaram a alteração do ambiente físico na hospitalização, o que atribuímos ao facto destes entenderem este acontecimento como uma passagem que permitirá o rápido restabelecimento da sua saúde.
O afastamento e isolamento social surge como mais um dos temas associados à hospitalização, sendo valorizados pelos participantes adultos e idosos, que salientam que a ruptura no curso de vida obriga a uma separação de grande parte do seu contexto social. Neste sentido, Serra (2005) defende que, quando a hospitalização tem um maior impacto sobre o contexto social do cliente (p. ex. restrição de visitas, espaço físico limitado e impossibilidade de sair do serviço), esta gera sentimentos de reclusão, causadores de grande angústia no cliente. Mais especificamente em relação ao grupo dos idosos, encontramos na bibliografia consultada algumas referências sobre o modo como os clientes no último estágio do ciclo vital experienciam a situação de hospitalização. Assim, pensamos ser pertinente referir Silva (2006, p.87), que defende que o internamento distancia a pessoa idosa dos seus conviventes habituais, passando a ser estabelecidos contactos com pessoas estranhas, o que impede uma relação personalizada e conduz à manifestação de instabilidade emocional, depressão, confusão e comportamento alterado.
A perda de controlo surge como mais um factor que influencia o modo como os participantes adultos e idosos experienciam os acontecimentos críticos relativos à hospitalização e tratamento. Segundo Johnson (1991, p.16), pode-se considerar que uma pessoa tem o controlo de si quando possui as habilidades necessárias para prever resultados, tomar decisões informadas e actuar sobre estas. Contudo, por tudo o que temos explorado acerca do processo de transição, compreende-se que a mobilização destas habilidades pode ficar comprometida no momento de crise, pois este exige que o indivíduo se adapte à nova situação de saúde. Além disso, Gameiro (2004, p.40) defende que a própria doença é entendida como uma entidade sobre a qual a pessoa apresenta um controlo limitado. Neste sentido, e no que respeita à hospitalização, Serra (2005, p.100) refere que a maioria dos doentes que participou no seu estudo relatou sentimentos de perda, com maior relevo para a distanciação em relação à sua vida quotidiana que, associada à perda de controlo, conduzem o cliente à desorientação. No caso dos nossos participantes, e à semelhança do que acima foi referido, a distanciação do contexto normal de vida e a necessidade de integração ao hospital, foram os sentimentos expressos pelos participantes relativamente à perda de controlo durante o internamento.
Por outro lado, no nosso estudo exploratório, observamos ainda que o tratamento é um acontecimento que poderá conduzir à perda de controlo, sendo defendido por Romano (1998) referenciado por Fighera e Viero (2005, p.54), que a perda de controlo sobre si mesmo pode ser entendida como uma das fontes de ansiedade presente no período pré-operatório. Relacionada com esta perda de controlo, os idosos que participaram no nosso estudo exploratório, atribuem à fé religiosa um papel determinante no modo como lidam com o procedimento cirúrgico; todavia, surgem duas perspectivas distintas, podendo-se focar a fé como um factor facilitador ou inibidor para readquirir o controlo sobre si. Na bibliografia consultada apenas encontramos a referência à religião como um factor facilitador, entendendo-se que esta aumenta a esperança, confere força e coragem (Dinis, 2000, p.30). Por outro lado, e tendo em conta os nossos dados, a fé religiosa também pode ser vista como um factor inibidor da reaquisição do controlo, pois a pessoa coloca-se “nas mãos de Deus”, não mostrando envolvimento no período de experiência que se encontra a vivenciar.
No que respeita à terceira categoria emergente da análise de dados, podemos referir os padrões de resposta, dos quais destacamos as subcategorias referentes aos indicadores processuais, que permitirão ao indivíduo experienciar o processo de transição saúde-doença de uma forma saudável: sentir-se e manter-se integrado, interacção, sentir-se situado e desenvolvimento da confiança e do coping. Segundo é defendido por Kralik, Visentin e van Loon (2006), a definição de transição que reúne maior consenso envolve as respostas das pessoas durante o período de mudança; neste sentido, serão as respostas dos nossos clientes no sentido de reformularem a sua identidade, que iremos abordar de seguida. Tal como foi explorado no capítulo referente à apresentação dos dados, os nossos participantes permitiram-nos observar a totalidade dos indicadores processuais, à excepção dos idosos que, com base na análise que efectuámos, não desenvolveram novas estratégias de adaptação perante a situação de crise experienciada. Recorrendo a Kralik, Visentin e van Loon (2006), é possível referir que a aquisição de informação e o suporte social são dois factores essenciais para que se atinja a mestria e, deste modo, a resolução do processo de transição saúde-doença. Tendo em conta os dados recolhidos, compreendemos que estas duas dimensões – informação e suporte social – estão intimamente relacionadas com o sentir-se e manter-se integrado, um indicador processual atingido ou ultrapassado por todos os participantes do nosso estudo. Neste sentido, e ainda recorrendo à opinião de Kralik, Visentin e van Loon (2006), é possível constatar que o facto de os participantes terem ultrapassado este indicador processual, revela que estes caminham para o sucesso na reformulação da sua identidade pessoal, tal como se verificou em alguns adultos, que atingiram um estado de mestria mais elevado ao longo do seu período de experiência. Por outro lado, verifica-se que alguns participantes nunca conseguiram superar este nível, o que nos leva a inferir acerca da falta de informação ou suporte social que caracterizou o seu período de experiência e que, deste modo, lhes impossibilitou um processo de transição mais rápido no período em que estivemos em contacto com estes clientes.
Quanto ao indicador processual respeitante à interacção, encontrámos clientes que adoptaram novos comportamentos de resposta perante o processo de transição saúde-doença experienciado, após a consciencialização dos papéis assumidos recentemente. Tendo em conta o nosso estudo exploratório, este desenvolvimento de novos padrões de resposta situou-se ao nível da aceitação de algum grau de dependência temporária e, consequentemente, da necessidade de ser cuidado. Assim, no âmbito da interacção, é possível observar que começam a ser mobilizadas as informações obtidas e, também, os recursos sociais que se revelaram essenciais no indicador precedente. O sentir-se situado constitui-se como o terceiro indicador processual inerente ao período de transição saúde-doença onde, segundo Meleis et al. (2000), as pessoas reflectem sobre as suas experiências em busca de novos significados e percepções, concretizando reflexões constantes que permitem compreender o modo como se situam no ambiente envolvente. No caso dos nossos participantes, e tal como já foi referido na apresentação dos dados, verifica-se a tentativa de se situarem perante as mudanças e diferenças impostas pela sua situação de saúde, nomeadamente a partir do questionamento, procura de informações e reflexões conjuntas com familiares, amigos e profissionais de saúde.
Por último, surge o indicador processual que se reporta ao desenvolvimento da confiança e «coping», no qual apenas situamos duas participantes do nosso estudo. Neste nível, e segundo Meleis et al. (2000), é esperado que os clientes se encontrem envolvidos no seu período de experiência, conseguindo mobilizar os seus recursos pessoais e sociais e, também, reconhecer os acontecimentos e suas repercussões ao longo do processo de transição saúde-doença. Tendo em conta o que foi observado nos nossos participantes, torna-se evidente uma consciencialização sobre o seu percurso, com a mobilização de alguns recursos e, num dos clientes, a capacidade de antecipar e redefinir do seu futuro. Assim, e tendo em conta os diferentes indicadores processuais abordados e análise dos dados realizada, consideramos ser importante referir a relação de precedência encontrada nestes, dado que, nos nossos participantes, foi evidente a impossibilidade de transitar para o indicador processual “interacção”, caso o cliente não se sentisse e mantivesse integrado, aspecto evidenciado na tabela seguinte (ver Tabela II.7). Contudo, é de salientar a ideia de Powel-Cope (1995) citado por Kralik, Visentin e van Loon
Sentir-se e manter-se integrado
Interacção
Sentir-se situado
Desenvolvimento da confiança e do coping

Tabela II.7: Padrões de Resposta enquanto Processo Sequencial

(2006, p.325), que defende que o percurso de transição não é linear, mas sim recorrente, podendo surgir novas perdas que requerem ajustamentos constantes. Tendo em conta o nosso estudo exploratório, estes reajustamentos foram sendo observados ao longo do período de experiência, sobretudo aquando do aparecimento de um novo acontecimento crítico. Contudo, e com base nos dados apresentados, não nos foi possível identificar claramente a presença ou ausência destes retrocessos e sucessivos ajustamentos, o que se poderá justificar pelo curto período de interacção com os participantes.
A última categoria emergente da análise de dados respeita às necessidades identificadas e intervenções facilitadoras do processo de transição, da qual surgem as subcategorias relacionadas com as acções de enfermagem desenvolvidas no âmbito do processo de transição saúde-doença. Segundo Meleis e Trangenstein (1994, p.257), o foco central da enfermagem é facilitar as transições vividas por clientes, famílias e comunidades, devendo estar atenta ao processo e experiências dos seres humanos em transição, onde a saúde e o bem-estar são percebidos como resultados. Assim, a primeira intervenção de enfermagem que se observou como sendo facilitadora, corresponde ao ouvir o outro, aceitar e compreender as suas experiências e significados que atribui ao seu percurso (Hesbeen, 2004). Assim, e pelas características do nosso estudo, onde as narrativas se revelaram como uma preciosa fonte de informação, é possível verificar que esta foi uma das intervenções mais valorizadas pelos clientes, tanto adultos como idosos, sendo referidos os benefícios para a expressão de medos, ansiedades, dúvidas e fantasias sobre o processo de saúde-doença que se encontravam a experienciar. De facto, e recorrendo a Lottis (2007), as narrativas constituem-se como um meio privilegiado para a reorganização dos temas centrais na vida de um individuo, cabendo aos enfermeiros implementar esta intervenção. Neste sentido, muitos foram os participantes que verbalizaram a importância da disponibilidade dos enfermeiros para os ouvirem e compreenderem, contudo, reconhecem que esta nem sempre é uma prática inerente a todos os profissionais, referindo que alguns enunciam a falta de tempo para concretizar esta intervenção.
Recorrendo a Benner (2005), podemos encontrar no nosso estudo exploratório, duas intervenções que permitiram a facilitação do processo de transição saúde-doença experienciado pelos nossos participantes. Uma delas diz respeito à função de ajuda (Benner, 2005), sentida pelos clientes adultos e idosos como um apoio para superar o processo de transição saúde-doença. A este nível, incluem-se várias acções de enfermagem mais específicas, das quais poderão ser salientadas o assegurar o conforto do cliente e optimizar a sua participação. No que respeita à primeira intervenção, verifica-se que uma das preocupações mais valorizada pelo grupo dos adultos era a presença de dor, pelo que foram adoptadas estratégias promotoras do conforto do cliente, onde se inclui a gestão da analgesia, medidas não farmacológicas e garantia da alternância de decúbitos. Todavia, e porque a perda de controlo e dependência surgem como duas preocupações essenciais na experiência do percurso de transição dos nossos clientes de ambos os grupos etários, evidencia-se como fundamental a optimização da participação do doente nos cuidados. Neste sentido, Benner (2005) salienta a importância dos clientes serem integrados na prestação de cuidados, pois isto permite-lhes assumir o máximo de controlo sobre a sua vida, controlando de uma forma mais consciente a sua própria recuperação. Outro dos domínios citados por Benner (2005), que consideramos pertinente como uma intervenção facilitadora é a função de educação e orientação, na qual os clientes adultos e idosos salientam a importância de serem informados acerca da sua situação de saúde e, no caso dos idosos, de se sentirem acompanhados durante o período de experiência. Por outro lado, esta intervenção também nos permitiu abordar temas considerados tabu na nossa cultura, nomeadamente, e a título de exemplo, os que dizem respeito ao impacto do diagnóstico, dor, alteração da imagem corporal, dependência e perda de controlo dando espaço aos clientes para expressarem os seus receios e preparando-os para enfrentarem estas potenciais experiências. Ainda nesta perspectiva da preparação antecipada, encontramos alguns trabalhos que focam a importância desta no período pré-operatório, sendo de salientar que a importância que a informação tem na gestão da ansiedade, muitas vezes característica neste período (Johnston, 1997, p.122; Mendes et al., 2005, p.10).
Por último, importa referir outra das intervenções facilitadoras do processo de transição que tivemos a oportunidade de concretizar com os participantes adultos do nosso estudo: a preparação para a mudança de papéis, referida por Zagonel (1999). Tal como temos vindo a explorar ao longo do nosso estudo exploratório, o papel parental assume grande relevância para as pessoas que se situam na fase adulta do seu ciclo de vida, pelo que, algumas das intervenções específicas para esta população centraram-se na criação de condições adequadas para a visita dos filhos menores ao serviço durante o período de hospitalização e no incentivo à adopção de estratégias que aumentem a proximidade pais-filhos (p. ex. fotografias, telefonemas e cartas). Posto isto, elaborámos uma tabela onde relacionámos as necessidades dos clientes neurocirúrgicos e intervenções de enfermagem implementadas no sentido de facilitar o processo de transição saúde-doença (ver Tabela II.8XX).
Ouvir o outro, aceitar e compreender as suas experiências e significado que atribui ao seu percurso (Hesbeen, 2004)
Necessidade de expressão emocional
Função de ajuda
(Benner, 2005):
- tomar medidas para assegurar o conforto
- optimizar a participação do doente
Função de educação e orientação (Benner, 2005)
Necessidade de informação
Desconhecimento sobre medidas terapêuticas de controlo da dor
Preparação para a mudança de papéis (Zagonel, 1999)
Alteração do papel parental
Dependência para o auto-cuidado
Necessidade de se sentir acompanhado
clip_image001clip_image002

Tabela II.8: Relação entre Necessidades Identificadas e Intervenções de Enfermagem Facilitadoras do Processo de Transição Saúde-Doença

Após a discussão de dados realizada ao longo deste capítulo, torna-se pertinente a realização de uma síntese de todo o trabalho desenvolvido, o que terá lugar no último tema, que se refere à reflexão final do trabalho de monografia.
Ao longo deste percurso de descoberta e apropriação de conhecimentos, tivemos a oportunidade de explorar o conceito de transição, o qual se revelou como central desde o início do nosso estudo exploratório. Contudo, a apropriação deste conceito deve ser entendida como um processo pois, se agora conseguimos ter consciência da sua importante dimensão na disciplina e prática de enfermagem, no início confrontámo-nos com algumas dificuldades nesta assumpção. Todavia, e não obstante a relevância de ter sido encontrado este novo conceito, o que se constituiu como mais significativo na nossa experiência, foi a possibilidade de efectuarmos esta aprendizagem durante a prática de cuidados de enfermagem, mais especificamente, em contexto de EC IX. Assim, acreditamos que a colheita de dados em contexto clínico ajudou-nos a adoptar, de forma mais consciente, uma perspectiva exploratória do fenómeno de enfermagem em estudo, tentando compreender como cada pessoa hospitalizada em Neurocirurgia vive a sua experiencia de transição saúde-doença.
De facto, outro aspecto que contribuiu para esta apropriação de conhecimento, diz respeito ao processo de produção de um trabalho numa lógica investigativa, sobre o qual não tínhamos qualquer experiência até ao momento. Neste sentido, a realização do presente estudo, constituiu-se como um desafio bastante gratificante do ponto de vista do desenvolvimento enquanto estudantes e futuros profissionais de enfermagem. Com a produção deste trabalho, tivemos a oportunidade de explorar as dimensões inerentes à pesquisa qualitativa, compreendendo o fenómeno do ponto de vista do participante (Streubert, 2002). Efectivamente, o estudo exploratório desenrolou-se sempre com o objectivo de compreender a experiência individual, onde se incluem os significados que a pessoa atribui aos acontecimentos marcantes da sua vida e o processo de adaptação inerente à transição saúde-doença.
Para uma consistência do estudo, e de forma a evidenciar a aplicabilidade do conceito de transição, centramos o nosso percurso em Meleis (1991, 1994, 2000), por esta ser considerada uma autora de referência na produção de conhecimento sobre esta temática. Por seu lado, e tendo em conta o nosso desenvolvimento em EC IX, foi possível verificar a aplicabilidade prática dos conceitos teóricos defendidos por Meleis e colaboradores (1991, 1994, 2000), evidenciada sobretudo, pelos dados colhidos junto dos participantes. Todavia, durante o EC, fomos confrontadas com algum desconhecimento sobre o conceito de transição por parte dos profissionais de enfermagem, os quais evidenciavam dificuldades na compreensão da sua pertinência e aplicabilidade na prática de cuidados, associando-o inclusivamente, ao conceito de adaptação. Neste sentido, sentimos uma nova motivação para prosseguir com o estudo, tentando contribuir para a sensibilização dos enfermeiros do serviço de Neurocirurgia.
Deste modo, e para guiar este estudo exploratório, definimos duas questões essenciais, as quais emergiram da nossa necessidade de compreender a experiência da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia, no que respeita ao seu processo de transição saúde-doença: como é caracterizada a experiência de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia?; como podem os enfermeiros ser facilitadores do processo de transição saúde-doença da pessoa hospitalizada em Neurocirurgia? Tal como acima referimos, desenvolvemos o estudo numa perspectiva qualitativa, onde os meios privilegiados de recolha de dados foram a entrevista semi-estruturada, observação participante e as notas de campo, dado que, estes consideravam o contexto de colheita de dados, permitindo uma integração entre a aplicação do estudo e a prática de cuidados. No que respeita ao processo de análise de dados, este ocorreu em simultâneo com a sua colheita, tendo sido usada a análise de conteúdo de Bardin (1977), como metodologia para o tratamento das notas de campo. A este nível, é de salientar o contributo da teoria de médio alcance de Meleis et al. (2000), que se revelou extremamente importante na definição das categorias e subcategorias que auxiliaram a análise, apresentação e discussão dos dados.
Remetendo-nos aos resultados obtidos, tivemos a oportunidade de constatar que o processo de transição narrado pelos clientes encontrava-se pautado por acontecimentos comuns, os quais desencadeavam de momentos de crise na vida dos indivíduos e suas famílias. No nosso contexto de realização de EC IX, os acontecimentos críticos que se revelam preponderantes foram o diagnóstico, hospitalização, tratamento e processo de alta. Contudo, e apesar destes acontecimentos serem referidos pela maioria dos participantes como geradores de ansiedade e stress, apenas alguns deles assumem o significado de disruptivos (diagnóstico e hospitalização), ou seja, que levam ao início do processo de transição saúde-doença. Neste sentido, e tendo em conta a perspectiva expressa pelos participantes, é de reforçar que a vivência dos acontecimentos críticos é fortemente influenciada pelo impacto que as mudanças e diferenças reflectem no seu quotidiano e identidade pessoal, exigindo um envolvimento e ajustamento ao novo estado de saúde. De facto, verificou-se que todos os participantes evidenciaram um esforço em percorrer o caminho que os levaria a uma transição saudável, reconhecendo a influência de determinados factores que condicionavam a sua adaptação, tanto positiva como negativamente. No que respeita ao caminho percorrido pelos participantes na sua experiência de transição, há ainda a referir a presença de padrões de resposta, nos quais se verifica uma tentativa de desenvolver estratégias de adaptação face à nova situação, contudo, segundo a nossa análise, nem todos os clientes conseguiram atingir os indicadores processuais mais elevados. Relativamente a este ponto, verificámos que todos os participantes procuraram informação e tomaram consciência dos papéis assumidos ao longo do processo, contudo, apenas alguns reflectiram sobre as suas experiências em busca de novos significados, relatando de forma organizada e mobilizando os recursos de forma a antecipar e redefinir o seu futuro.
Do ponto de vista das intervenções facilitadoras do processo de transição saúde-doença, importa referir a implicação e pertinência que estas assumem no contexto de prestação de cuidados, assim como, a importância que lhes é dada pelos profissionais de enfermagem. Assim, e tendo em conta que os enfermeiros assumem um papel relevante no acompanhamento dos clientes durante o período de hospitalização, consideramos que estes podem ter um papel preponderante na facilitação do processo de transição saúde-doença, procurando uma postura de escuta e aceitação do outro, educação e orientação, promoção do auto-cuidado e conforto. No âmbito do nosso estudo exploratório e EC IX, tivemos a oportunidade de implementar estas intervenções de enfermagem, verificando-se benefícios no modo como os clientes lidavam com a situação de crise (p. ex. diminuição da ansiedade e medo, implementação de estratégias de autocontrolo, gestão de fantasias sobre tratamento e recuperação). Considerando a realidade presente no serviço de Neurocirurgia, é notório que, apesar dos profissionais de enfermagem considerarem e valorizarem todas as atitudes terapêuticas acima referidas, confrontam-se diariamente com condicionantes relacionadas com a dinâmica do serviço e que, por vezes, tornam difícil a definição de prioridades. Entre estas condicionantes, e salientando aquelas mais comummente referidas pelos profissionais de saúde, podem ser referidas a falta de preparação pré-operatória, a dificuldade em articular as funções independentes e interdependentes, a dificuldade na definição de prioridades, entre outras.
No que respeita às sugestões para estudos posteriores, pensamos ser importante alargar a compreensão da experiência de transição saúde-doença a outros contextos da prestação de cuidados de enfermagem (p. ex. serviços hospitalares com maior tempo de internamento, centros de saúde, cuidados domiciliários), compreendendo a forma como esta é influenciada pelos factores condicionadores e, acima de tudo, pelas intervenções levadas a cabo pelas diferentes equipas de enfermagem. Deste modo, consideramos que a adopção de diferentes perspectivas na abordagem deste fenómeno, contribuirá para uma das metas que nos guiou ao longo do nosso trabalho de monografia: mostrar como a facilitação da transição saúde-doença pode ser entendida como um cuidado de enfermagem. Outra das sugestões que consideramos pertinente focar, diz respeito ao impacto que as diferentes patologias têm sobre a experiência de transição saúde-doença vivida pela pessoa; neste sentido, e apesar de termos encontrado na literatura alguns autores que defendem a presença de experiências distintas entre as pessoas que têm uma doença de inicio súbito ou gradual, não tivemos a oportunidade de verificá-lo no nosso estudo exploratório, não se identificando mudanças e diferenças significativas entre os dois grupos. Neste sentido, consideramos que este seria um aspecto a explorar num posterior estudo, possivelmente a desenvolver-se no mesmo contexto de prestação de cuidados.
De um modo geral, e analisando todo o percurso de construção deste trabalho de monografia, consideramos que este se constitui como um importante momento de aprendizagem, que nos permitiu valorizar os cuidados de enfermagem em geral e, mais especificamente, aqueles que são prestados à pessoa em processo de transição saúde-doença. Para os participantes, e tendo em conta os sentimentos por eles expressos, consideramos que também podem ser salientados alguns benefícios, nomeadamente no que diz respeito à compreensão da sua experiência única e particular, o que poderá permitir a melhoria da qualidade dos cuidados que lhe são prestados, sobretudo no contexto onde decorreu o presente estudo. Por último, pensamos que os resultados obtidos com a conclusão deste trabalho desafiam, tanto os estudantes como os profissionais de enfermagem, a reflectirem sobre o modo como desenvolvem a sua actividade junto das pessoas a experienciar uma transição saúde-doença hospitalizadas em Neurocirurgia, não desvalorizando as suas intervenções e resultados para a saúde e bem-estar dessas pessoas.
ADAMS, Raymond D., VICTOR, Maurice – Neurologia. 5ª Edição. México: Nueva Editorial Interamericana, 1996. 1003p. ISBN 968-25-2417-2.
Apontamento retirados do 1º Volume do Manual: Guia de Acolhimento para os Enfermeiros (2002), no dia 14 de Março de 2008, no âmbito da unidade curricular Ensino Clínico IX.
Apontamentos retirados da 1ª Visita ao Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, fornecidos pela Enfermeira-Chefe Leonor Monteiro, no dia 12 de Março de 2008, no âmbito da unidade curricular Ensino Clínico IX.
Apontamentos retirados do Programa de Integração para os Enfermeiros do Serviço de Neurocirurgia (2003), no dia 14 de Março de 2008, no âmbito da unidade curricular Ensino Clínico IX.
ASENSI ALGOVIA, Emma – Espina Bífida. Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana, 200-. 117p.
BARDIN, Laurence - Análise de Conteúdo. Lisboa: EDIÇÕES 70, 1977. 229p. ISBN 972-44-0898-1.
BEAR, Mark F.; CONNORS, Barry W.; PARADISO, Michael A. – Neurociências: desvendando o sistema nervoso. 2ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2002. 855p. ISBN 85-7307-911-8.
BENNER, Patricia – De Iniciado a Perito: Excelência e Poder na Prática Clínica de Enfermagem. 1ª Edição. Coimbra: Quarteto, 2005. 262p. ISBN 989-558-052-5.
BERNARDO, Frei – Efeito das doenças na vida da pessoa. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. 47:3 (Maio/Jun. 1999) 114-116.
BLÁZQUEZ, M. G. – Hemorragias intraparenquimatosas. In: Rojo, José Maria Izquierdo [et al.] - Fundamentos de Neurocirurgia. [S.L.]: Distribuidor Interamericana, 1979. p. 633-673.
BLOMQUIST, Kathleen Beckman – Developmental Assessment of the Adult. In BELLACK, Janis P.; BAMFORD, Penny A. – Nursing assessment: a multidimensional approach. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 1987. ISBN 0-8672-412-5. p. 120-139.
BURNS, Nancy; GROVE, Susan K. – The practice of nursing research: conduct, critique & utilization. 2th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1993. 818p. ISBN 0-7216-3742-6.
CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN H. – Manual de Neurologia. Paris: Masson, 1988. 537p. ISBN 85-85005-30-0.
CARDOSO, Ana Bela M. Ramos; PINTO, Paulo de Jesus – Acolhimento do doente no hospital – um cuidado de enfermagem. Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. 14:170 (Out. 2002) 11-14.
CARMO, Hermano; FERREIRA, Manuela Malheiro – Metodologia da investigação: Guia para auto-aprendizagem. Lisboa: Universidade Aberta, 1998. 353p. ISBN 972-674-231-5.
CARTER, Betty; MCGOLDRICK, Monica – As mudanças no Ciclo de Vida Familiar: Uma estrutura para a terapia familiar. 2ª Edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. 510p.
CARVALHO, Fernando Manuel Monteiro de – Hérnia discal lombar: abordagem. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. 51:6 (Nov./Dez. 2003) 275-281.
CHEERS, Gordon – Atlas do corpo Humano: Tronco e tórax. Australia: Global Book Publishing, 2004. 136p. ISBN 989-609-549-3.
COLARUSSO, Calvin A. – Idade Adulta. In KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J. - Tratado de Psiquiatria. 6ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 1999. ISBN 85-7307-439-6. p. 2702-2713.
COLLIÈRE, Maria-Françoise – Promover a Vida: Da prática das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem. Lisboa: Lidel, 1999. 388p. ISBN 972-757-109-3.
COLLIÈRE, Marie Françoise – Cuidar… A Primeira arte da vida. 2ª Edição. Loures: LUSOCIÊNCIA, 2003. 440p. ISBN 972-8383-53-3.
DAVIES, Sue – Meleis’s theory of nursing transitions and relative’s’ experiences of nursing home entry. Journal of Advanced Nursing. Oxford. 52:6 (2005) 658-671.
DENZIN, Norman K.; LINCOLN, Yvonna S. – Handbook of qualitative research. California: Sage, 1994. 643p. ISBN 0-8039-4679-1.
DETERS, Gladys E. – Cancro. In PHIPPS, Wilma J.; SANDS, Judith K.; MAREK, Jane F. – Enfermagem Médico-Cirúrgica: Conceitos e Prática Clínica. 6ª Edição. Loures: LUSOCIÊNCIA, 2003. ISBN 972-8383-65-7. p. 287-362.
DINIS, José F. Freitas – A espiritualidade e a fé no processo terapêutico. Hospitalidade. Lisboa. ISSN 0871-0090. 64: 248 (Abril/Jun. 2000) 26-34.
FAUSTINO, Ana Margarida; MOREIRA, Ana Margarida; MARTINHO, Cristina – Hospitalização do idoso: uma abordagem focalizada nos aspectos preventivos. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. 50:5 (Jul./Ago. 2002) 236-240.
FERREIRA, Cristina; MAGALHÃES, Glória – Conhecer o utente para cuidar no bloco operatório. Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. 14:172 (Dez. 2002) 19-23.
FETELL, Michael R. – Tumores: considerações gerais. In ROWLAND, Lewis P. – Merritt Tratado de Neurologia. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. ISBN 85-277-0394-7. p. 246-251.
FIDALGO, Alexandra – O papel do enfermeiro face ao doente e/ou família/pessoas significativas no período perioperatório. Lisboa: [s.n.], 2002. 90p. Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem Maria Fernanda Resende no âmbito do Curso de Complemento de Formação em Enfermagem Disciplina de Enfermagem.
FIGHERA, Jossiele; VIERO, Eliani Venturini – Vivências do paciente com relação ao procedimento cirúrgico: fantasias e sentimentos mais presentes. Revista Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar. Rio de Janeiro. ISSN 1516-0858. 8:2 (2005) 51-63.
FLICK, Uwe – An introduction to qualitative research. London: SAGE, 1998. 293p. ISBN 0-7619-5587-9.
FORTIN, Marie-Fabienne - O Processo de Investigação: Da concepção à realização. Loures: Lusociência, 1999. 388p. ISBN 972-8383-10-X.
FOX, Vicki J. – Educação do Paciente e Planejamento da Alta. In MEEKER, Margaret Huth; ROTHROCK, Jane C. – Alexander – cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 10ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. ISBN 85-277-0403-X. p. 196-226.
GAMEIRO, Manuel Gonçalves Henriques – Estar doente: atribuição pessoal de significações. Referência. Coimbra. ISSN 0874-0283. 12 (Nov. 2004) 35-43.
GARCIA, Daniel Lerma; MEDINA, Carmen Díaz; SANIGER, Marcelina Arrazola – Espina bífida: Una malformación congénita. Revista ROL Enf. 25:6 (2002) 458-464.
GHIGLIONE, Rodolphe; MATALON, Benjamin – O Inquérito: Teoria e prática. 2ª Edição. Oeiras: Celta, 1993. 370p. ISBN 972-8027-13-3.
GIMENO, Adelina – A Família: O Desafio da Diversidade. Lisboa: Instituo Piaget, 2001. 339p. ISBN 972-771-596-6.
GRUENDEMANN, Barbara J. – Neurosurgery. In GRUENDEMANN, Barbara J.; FERNSEBNER, Billie - Comprehensive perioperative nursing. London: Jones and Bartlett Publishers, 1995. ISBN 0-86720-647-0. Vol I, chapter 10, p. 195-219.
HESBEEN, Walter – A prática de cuidados: um encontro e um acompanhamento. Enfermagem. Lisboa. ISSN 0871-0775. 2:34 (Abr./Jun. 2004) 5-13.
HESBEEN, Walter – Cuidar no Hospital: Enquadrar os Cuidados de Enfermagem Numa Perspectiva de Cuidar. Loures: LUSOCIÊNCIA, 2000. 201p. ISBN 972-8383-11-8.
JOHNSTON, Marie – Hospitalization in adults. In BAUM, Andrew [et al.] – Cambridge handbook of psychology, health and medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 1997. ISBN 0-521-43686-9. p. 121-123.
JOHNSON, Joy L. – Learning to Live Again: The Processo f Adjustment Following a Heart Attack. In MORSE, Janice M.; JOHNSON, Joy L. – The Illness Experience: Dimensions of Suffering. Newbury Park: Sage, 1991. ISBN 0-8039-4053-X. p. 13-88.
KETELE, Jean-Marie de; ROEGIERS, Xavier – Metodologia da Recolha de Dados: Fundamentos dos Métodos de Observações, de Questionários, de Entrevistas e de Estudo de Documentos. Lisboa: Instituto Piaget, 1993. 258p. ISBN 972-771-074-3.
KNIGHT, Denise – The adult. In TWINN, Sheila; ROBERTS, Barbara; ANDREWS, Sarah – Community health care nursing: principles for practice. Oxford: Butterworth Heinemann, 1996. ISBN 0-7506-1590-7. p. 334-350.
KRALIK, Debbie; VISENTIN, Kate; VAN LOON, Antonia- Transition: a literature review. Journal of Advanced Nursing. Oxford. ISSN 0309-2402. 55:3 (2006) 320-329.
LEININGER, Madeleine M. – Qualitative Research Methods in Nursing. New York: Grune & Stratton, 1985. 361p. ISBN 0-8089-1676-9.
LESSARD-HÉBERT, Michelle; GOYETTE, Gabriel; BOUTIN, Gérald – Investigação qualitativa: fundamentos e práticas. Lisboa: Instituo Piaget, 1994. 179p. ISBN 972-9295-75-1.
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria – Técnicas de pesquisa. São Paulo: Atlas, 1986. 205p.
MATEUS, Duarte Moura – Hérnias discais: cuidados de enfermagem a doentes com patologia da coluna. Revista Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-8844. 37 (Julho 2001) 28-31.
MELEIS, Afaf I. [et al.] – Experiencing Transitions: Emerging Middle-Range Theory. Advances Nursing Sciences. 23:1 (2000) 12-28.
MELEIS, Afaf Ibrahim – Theorical nursing: development and progress. 2nd Edition. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1991. 617p. ISBN 0-397-54823-0.
MELEIS, Afaf Ibrahim; TRANGENSTEIN, Patricia A. – Facilitating Transitions: Redefinition of the Nursing Mission. Nursing Outlook. 42:6 (Nov./Dez. 1994) 255-259.
MENDES, Aida Cruz [et al.] – Influência de um programa psico-educativo no pré-operatório nos níveis de ansiedade do doente no pós-operatório. Referência. Matosinhos. ISSN 0874-0283. 1 (Dez. 2005) 9-14.
MORSE, Janine M.; JOHNSON, Joy L. – Toward a Theory of Illness Costellation Model. In MORSE, Janine M.; JOHNSON, Joy L. – The illness experience: dimensions of suffering. Newbury Park: Sage, 1991. ISBN 0-8039-4053-X. p. 315-342.
MUNHAL, Patricia L.; OILER, Carolyn – Nursing research: a qualitative perspective. Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1986. 288p. ISBN 0-8385-7048-8.
NETO, Helena de Jesus Vieira dos Santos; NETO, António Jaime da Silva Moura – Factores geradores de stress pré-operatório. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. 43:2 (Março/Abril 1995) 62-68.
NEWTON, Peter M.; NEWTON, Dorian S. – Erik H. Erikson. In KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J. – Tratado de Psiquiatria. 6ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 1999. ISBN 85-7307-439-6. p. 526-534.
NOVAIS, Maria Eulália Leite da Mota – O eclipse da força da vida: narrativas de mulheres com cancro da mama. Lisboa: [s.n.], 2003. 184p. Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem Pós-Básica de Lisboa, no âmbito do 1º Curso de Pedagogia Aplicada ao Ensino de Enfermagem.
NUNES, Lucília; AMARAL, Manuela; GONÇALVES, Rogério – Código Deontológico do Enfermeiro: dos Comentários à Análise de Casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005. 456p. ISBN 972-99646-0-2.
NUNES, Sílvia – Resiliência familiar: estudo da capacidade de resiliência nos familiares de doentes internados em unidade de cuidados intensivos oncológicos. Pensar Enfermagem. Lisboa. ISSN 0873-8904. 5:2 (2º Sem. 2001) 20-32.
OVERCASH, Janine – Investigação narrativa: uma metodologia viável para a enfermagem clínica. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. 53:6 (Nov./Dez. 2005) 288-296.
PARAHOO, Kader – Nursing Research: principles, process and issues. London: Macmillan, 1997. 403p. ISBN 0-333-69918-1.
PARECER CJ 23/2004 – Aspectos ético-deontológicos e a investigação qualitativa em enfermagem. In NUNES, Lucília; AMARAL, Manuela; GONÇALVES, Rogério – Código Deontológico do Enfermeiro: dos Comentários à Análise de Casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005. ISBN 972-99646-0-2. p. 243-247.
PATROCÍNIO, Maria Isabel Marreiros – Narrativa e enfermagem: a intervenção cognitiva narrativa em enfermagem: uma forma de lidar com a ansiedade e prevenir a depressão em doentes com acidente vascular cerebral. Revista Investigação em Enfermagem. Coimbra. ISSN 0874-7695. 10 (Ago. 2004) 3-7.
PATTON, Michael Quinn – Qualitative evaluation and research methods. 2th Edition. Newbury Park: Sage Publications, 1990. 532p. ISBN 0-8039-3779-2.
PEDREIRA, Maria do Rosário – Grande Enciclopédia do Conhecimento. Lisboa: Quidnovi, 2001. 161p.
PENICHE, Aparecida de Cassia Giani; JOUCLAS, Vanda Maria Galvão; CHAVES, Eliane Corrêa – A influência da ansiedade na resposta do paciente no período pós-operatório. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo. ISSN 0080-6234. 33:4 (Dezembro 1999) 391-403.
PEREIRAS, Alberto Alonso; BRAGA, Alexandra Alves; SÁNCHEZ, Nuria González – O sofrimento como consequência da doença neuro-oncológica: o papel do enfermeiro. Enfermagem Oncológica. Porto. ISSN 0873-5689. 10:38 (Jan. 2007) 10-17.
PESTANA, Celestino M.; PESTANA, Fernanda Assunção Nascimento; FREITAS, Maria da Luz S. Andrade – Vivências dos utentes face ao primeiro internamento. Pensar Enfermagem. Lisboa. ISSN 0873-8904. 8:2 (2º Sem. 2004) 22-30.
PINHEIRO, Maria José Dias – Medos do idoso face à cirurgia. Enfermagem. Lisboa. ISSN 0871-0775. 15 (Jul./Set. 1999) 41-46.
POLIT, Denise F.; BECK, Cheryl Tatano; HUNGLER, Bernadette P. – Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e tuilização. 5ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2004. 487p. ISBN 85-7307-984-3.
PROBST, Charles – O Cérebro e a alma. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. 48:3 (Maio/Junho 2000) 136-142.
QUIVY, Raymond; CAMPENHOUDT, Luc Van – Manual de Investigação em Ciências Sociais. 2ª Edição. Lisboa: Gradiva, 1998. 248p. ISBN 972-662-275-1.
REBELO, Maria Teresa dos Santos – Os discursos nas práticas de cuidados de enfermagem: contributo para a análise das representações sociais de enfermagem. Lisboa: [s.n.], 1996. 180f. Dissertação apresentada para obtenção do grau de mestre em Ciências da Educação – Área de Pedagogia na Saúde – Universidade de Lisboa.
RIBEIRO, José Luis Pais – Metodologia de investigação em psicologia e saúde. Portp: Leigs Editora, 2007. 170p. ISBN 978-972-8082-77-2.
ROLLAND, John – Doença crónica e o ciclo de vida familiar. CARTER, Betty; MCGOLDRICK, Monica – As mudanças no Ciclo de Vida Familiar: Uma estrutura para a terapia familiar. 2ª Edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. 510p.
ROJO, José Maria Izquierdo – Neurooncologia. In: Rojo, José Maria Izquierdo [et al.] - Fundamentos de Neurocirurgia. [S.L.]: Distribuidor Interamericana, 1979. p. 561-607.
ROWLAND, Lewis P. – Merritt Tratado de Neurologia. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 805p. ISBN 85-277-0394-7.
SCHUMACHER, Karen L.; MELEIS, Afaf Ibrahim – Transitions: A Central Concept in Nursing. Journal of Nursing Scholarship. Oxford. 26:2 (1994) 119-127.
SEELEY, Rod; STEPHENS, Trent; TATE, Philip – Anatomia & Fisiologia. 3ª Edição. Lisboa: LUSODIDACTA, 2001. 1054p. ISBN 972-96610-5-7.
SERRA, Miguel Nunes – Aprender a ser doente: processos de aprendizagem de doentes em internamento hospitalar. Loures: Lusociência, 2005. 169p. ISBN 972-8383-93-2.
SILVA, João Fernandes da – Quando a vida chegar ao fim: expectativas do idoso hospitalizado e família. Loures: Lusociência, 2006. 332p. ISBN 972-8930-25-9.
SOUSA, Maria Augusta – Mensagem. In NUNES, Lucília; AMARAL, Manuela; GONÇALVES, Rogério – Código Deontológico do Enfermeiro: dos Comentários à Análise de Casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005. ISBN 972-99646-0-2. p. 7-8.
SOUZA, Aline Aparecida de; SOUZA, Zelita Chaves de; FENILI, Rosangela Maria – Orientação pré-operatória ao cliente – Uma medida preventiva aos estressores do processo cirúrgico. Revista Electrónica de Enfermagem. 7:2 (2005) 215-220.
STREUBERT, Helen J. – A Produção da Investigação Qualitativa: Elementos Comuns Essenciais. In STREUBERT, Helen J.; CARPENTER, Dona R. – Investigação Qualitativa em Enfermagem: Avançando o Imperativo Humanista. 2ª Edição. Loures: Lusociência, 2002. ISBN 972-8383-29-0. Cap. 2, p. 17-35.
VALA, Jorge – Análise de Conteúdo. In SILVA, Augusto Santos; PINTO, José Madureira – Metodologia das Ciências Sociais. Porto: Edições Afrontamento, 1986. Cap. IV, p. 101-128.
VASCONCELOS, Rui [et al.] – Espinha bífida quística conduta e avaliação de 43 casos. Revista Portuguesa de Pediatria. Lisboa. 19:1 (Jan.-Fev. 1988) 19-27.
VECHT, Charles J. – Tumores do sistema nervoso central. In POLLOCK, Raphael E. [et al.] – UICC manual de oncologia clínica. Oitava Edição. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo, 2006. p. 633-650.
VEZEAU, Toni M. – Narrative in nursing practice and education. In CHINN, Peggy L.; WATSON, Jean – Art and aesthetics in nursing. New York: National League for Nursing Press, 1994. ISBN 0-88737-609-6. p. 163-190.
VIDAL, Maria Teresa de Carvalho Rasquilho – Formar-se para cuidar. Lisboa: [s.n.], 2003. 219f. Dissertação de mestrado em Comunicação em Saúde apresentada à Universidade Aberta.
WALSH, Froma – A Família no Estágio Tardio da Vida. In CARTER, Betty; MCGOLDRICK, Monica – As mudanças no Ciclo de Vida Familiar: Uma estrutura para a terapia familiar. 2ª Edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. p. 373-383.
WANG, Kyu-Chang [et al.] – Spinal Congenital Dermal Sinus: Experience of 5 cases over a period of 10 years. Journal of Korean Medical Science. 8:5 (October 1993) 341-347.
WIENS, Arlene G. – A ansiedade pré-operatória nas mulheres. Enfermagem. Lisboa. ISSN 0871-0775. 12 (Out./Dez. 1998) 35-43.
WHITE, Dorothy A. – Coping with transitions: Crisis and loss. In WHITE, Dorothy A. – Explorations in family nursing. London: Routeldge, 1997. ISBN 0-415-13350-5. p. 39-53.
WRIGHT, Lorraine M. – Espiritualidade, sofrimento e doença: ideias para curar. Coimbra: Ariadne, 2005. 127p.
ZAGONEL, Ivete Palmira Sanson – O cuidado humano transicional na trajectória de enfermagem. Revista latino-americana enfermagem. Ribeirão Preto. ISSN 0104-1169. 7:3 (Julho 1999) 25-32.
Bibliografia Electrónica
DICIONÁRIO DE LÍNGUA PORTUGUESA ONLINE (2008) – Transição. Acedido em: 28 de Fevereiro de 2008, em : http://www.priberam.pt/dlpo/definir_resultados.aspx.
Espinha Bífida (2008). Acedido em: 3 de Julho de 2008, em: http://www.lookfordiagnosis. com/mesh_info.php?term=Espinha+B%C3%ADfida+Oculta&lang=3
LOTTIS, Karen (2007) – Experiencing Transitions. Acedido em: 18 de Fevereiro de 2008, em: https://repository.unm.edu/dspace/bitstream/1928/3233/1/2007PHDTheoryExtensionMonograph.pdf.
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Informações sobre os hospitais da região de Lisboa e Vale do Tejo. Acedido em 30 de Dezembro de 2007, em: http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/
informacoes+uteis/lista+de+inscritos+para+cirurgia/regiao+lvt.htm#A51.

Anexo I – Estrutura do encéfalo

Anexo II – Divisões e funções do SNC

Anexo III – Áreas sensoriais somáticas, áreas motoras e áreas associativas

Anexo IV – Meninges

Anexo V – Aneurisma

Anexo VI – Hemorragia subaracnóide

Anexo VII – Tipos de tumor

Anexo VIII – Espinha bífida

Anexo IX – Hérnia discal

Anexo X – Teoria de Médio Alcance de Meleis et al. (2000)

Anexo XI – Notas de campo


[1] O autor publicou um artigo onde aborda os efeitos das doenças ao nível da manifestação de sentimentos e repercussão subsequente na vida da pessoa, onde se inclui o impacto da hospitalização.
[2] Estes autores desenvolveram uma revisão sistemática de literatura sobre a forma como o conceito da transição tem sido explorado na literatura da área da saúde.
[3] Num artigo onde as autores abordam a importância de redefinir a missão da enfermagem como profissão facilitadora das transições.
[4] A autora desenvolveu um artigo onde aborda os eventos transicionais do ser humano ao longo do ciclo vital, assim como, as condições que levam aos processos de transição e a sua relação com o cuidado de enfermagem.
[5] Num artigo em que, a análise de cinco estudos distintos, permitiu aos autores o alargamento do conceito de transição e a construção de uma teoria de médio alcance sobre transição, a qual servirá de base ao nosso estudo exploratório.
[6] O autor desenvolveu um trabalho onde aplicou a teoria de médio alcance de Meleis et al. (2000) aos doentes com doença crónica ou grau de incapacidade.