Isquémia dos membros inferiores

A isquémia é uma doença facilmente reconhecível devido à riqueza e à exactidão dos seus sinais e sintomas.
É causada mais comumente pela arteriosclerose, que reduzindo a luz arterial pode chegar à oclusão completa da mesma. Apresenta-se clinicamente de forma variável, acometendo qualquer segmento arterial, tendo entretanto, predilecção por determinados locais.
Este estudo de caso tem como objectivos:
· Possibilitar a aquisição de conhecimentos teóricos e a sua contínua aplicação prática;
· Aprofundar os conhecimentos acerca da patologia em questão, nomeadamente quanto à sua patologia, tratamento médico/cirúrgico, cuidados de enfermagem inerentes e complicações;
· Suscitar uma reflexão acerca da importância do processo de enfermagem para uma boa prestação e humanização de cuidados de enfermagem.
Este trabalho está dividido em duas partes distintas: a parte I na qual faremos uma abordagem teórica relativos a vários aspectos da patologia, e a parte II na qual apresentaremos o processo de enfermagem, o caso clínico.
1 - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O quadro teórico representa as bases teóricas do estudo, as quais permitem ordenar os conceitos entre si, por forma a descrever, explicar ou predizer relações entre eles. Apresenta-se estruturado para tornar compreensível o contexto em que
se enquadra o caso do senhor A.C.L.

1.1. - REVISÃO ANATOMO – FISIOLÓGICA DO MEMBRO INFERIOR.
Desde há muito que ao estudarem o ser humano o dividiram em partes para facilitar o seu estudo. Numa das classificações, o ser Humano é dividido em cabeça, tronco e membros, sendo os últimos sub-divididos em membros superiores e inferiores.
Neste pequeno resumo vamos direccionar-nos apenas para o membro inferior pois é a ele que o nosso trabalho se refere.
Segundo Seeley et al (1997) o membro inferior é dividido em coxa, perna, tornozelo e pé. A coxa estende-se desde a anca até ao joelho e a perna estende-se desde o joelho até ao tornozelo.
Segundo o mesmo autor a coxa contém um único osso, o fémur, que tem uma proeminente e arredondada cabeça, e um colo bem definido na extremidade proximal. A extremidade distal do fémur possui dois côndilos o interno e o externo. Estas duas extremidades são unidas pelo corpo do fémur.
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Fig. 1 Fémur Direito – A- vista anterior B- vista posterior.
A perna consiste em dois ossos a tíbia e o perónio, a tíbia é o maior dos dois ossos e suporta a maior parte do peso da perna.
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Fig. 2 – Tíbia e perónio, vista anterior.
O tornozelo é formado por sete ossos társicoso, o astrágalo e o calcâneo. E uma perspectiva funcional inclui o calcanhar e o terço proximal do pé.
O pé é constituído pelos ossos metatársicos e as falanges,poderemos visualizar o pé e o tornozelo na imagem seguinte.
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Fig 3- Representação óssea do pé e tornozelo
Falaremos agora dos músculos. Os músculos da coxa têm a sua origem na anca e inserem-se no fémur. Seeley et al (1997) dividem os músculos da coxa em três grupos: anterior, posterolateral e profundo. Nas imagens seguintes poderemos verificar os músculos da anca para melhor podermos compreender os músculos da coxa.
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Fig. 4 A - vista anterior e superficial da anca. B – vista anterior profunda da anca

Ao removermos os músculos atrás citados verificamos os músculos da coxa, que estão representados na imagem seguinte.

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Fig. 5 – Músculos posteriores da coxa.
a completarmos a constituição muscular do membro inferior falta referir os músculos da perna, que estão representados nas imagens seguintes
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Fig. 6 Músculos da perna.
A – vista anterior da perna.
B – vista lateral da perna.
C – vista posterior superficial da perna direita (os gémeos foram removidos).
D – vista posterior da perna após re-moção dos múscu-los superficiais (gé-meos, plantar delga-do, e solhar).
Após a descrição da constituição óssea e muscular vamos fazer uma breve abordagem à enervação do membro inferior. Seeley et al (1997) afirmam que dois grandes nervos emergem do plexo lombar e entram no membro inferior: o obturador e o femoral; e do plexo sagrado emergem dois grossos troncos que vão constituir o ciático.
O obturador enerva a porção mediana da coxa; o femoral, a porção anterior da coxa; o ciático, pelo seu ramo ciático popliteu interno enerva a face postero-interna da coxa e perna e pelo seu ramo ciático popliteu externo enerva a face postero-externa da coxa, anterior e externa da perna, e o pé.
Nas imagens seguintes poderemos verificar a localização de cada nervo no membro inferior, tal como a distribuição cutânea do referido nervo.
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Fig 7 – Nervo ciático popliteu interno – percursor do nervo tibial e músculos que inerva . a figura menor representa a distribuição cutânea do nervo
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Fig. 8 Nervo obturador – percurso do nervo e músculos que enerva. A figura menor representa a distribuição cutânea do nervo.
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Fig 9 Nervo femoral – percurso do nervo femoral, e músculos que enerva. A figura menor representa a distribuição cutânea do nervo.
Falaremos agora da distribuição sanguínea pelo membro inferior, temos duas redes uma arterial e uma venosa.A rede arterial forma um contínuo, segundo Seeley et al (1997) a artéria ilíaca externa, ao chegar à coxa torna-se na femural, a qual passa a artéria popliteia na região popliteia. A artéria popliteia dá origem à artéria tibial anterior imediatamente abaixo do joelho e depois continua como tibial posterior. A artéria tibial anterior torna-se na artéria pediosa ao chegar ao pé. A artéria tibial posterior nasce na artéria peronial e depois desdobra-se nas artérias plantar externa e interna, as quais, dão origem aos ramos digitais dos dedos do pé. Na imagem seguinte encontra-se a esquematização das referidas artéria.
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Fig – 11 Esquematização das artérias da bacia e membro inferior.
A rede venosa encarrega-se do retorno do sangue do organismo para a aurícula direita. As veias do membro inferior são constituídas por grupos profundos e superficiais. As veias distais profundas são pares e seguem o mesmo trajecto das artérias, ao passo que as artérias proximais profundas são impares. Podemos visualiza-las na imagem seguinte:
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Fig.12 Esquematização das veias da bacia e membros inferiores.
 
Para completar este pequeno resumo do membro inferior falta referir o sistema linfático, que é um sistema que só transporta líquidos provenientes dos tecidos, a imagem seguinte apresenta um resumo do sistema linfático, nele poderemos visualizar os principais órgãos que o constituem tal como os vasos que os constituem.
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Fig 13- sistema linfático.

1. 2- ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Tanto a água como os outros líquidos só circulam por canais se forem forçados a isso, em geral, por uma bomba; que aumenta a pressão do líquido que a atravessa, para valores superiores aos encontrados nas outras porções do canal. Consequentemente, o líquido circula, através do canal, das zonas de maior pressão para as zonas de menor pressão. Se a pressão produzida pela bomba aumentar, o fluxo aumenta no canal, se a pressão diminuir, o fluxo decresce. Se a bomba parar, a circulação também pára!
A nossa bomba é o coração, os canais correspondem ao sistema vascular e o líquido que circula designa-se por sangue; quando a circulação pára, a vida espiritual abandona as células, dos tecidos, dos órgãos, dos sistemas… do corpo!
1.2.1 – Anatomia do Sangue

Segundo SEELEY et al (1997), o sangue é essencialmente constituído por células e fragmentos de células rodeados por uma matriz líquida, que circula pelo coração e vasos sanguíneos. As células e os fragmentos de células são os elementos figurados; que constituem cerca de 45% do volume total do sangue; e o liquido é o plasma; que representa cerca de 55% do volume total de sangue. O mesmo autor afirma que o sangue desempenha três funções essenciais no nosso organismo sendo elas as de: transporte, manutenção e protecção.
É o principal meio de transporte do oxigénio, no corpo humano. O oxigénio entra para o sangue nos pulmões, trocando com o dióxido de carbono, resultante do metabolismo das células; que vai ser expelido. Também os nutrientes, os electrólitos e a água são transportados pelo sangue até ás células. Por sua vez, os produtos resultantes da degradação das células são transportados pelo sangue até aos rins, tendo como objectivo a sua eliminação.
O sangue também desempenha um papel importante na manutenção da homeostase, pois mantém o pH do corpo dentro dos limites normais, mantém o equilíbrio hidro-electrólitico, regula a temperatura e intervém nos processos de coagulação.
Por último, o sangue também desempenha a função de protecção, ou seja, o sangue constitui uma parte importante do sistema imunitário e a sua capacidade de coagulação protege o organismo contra a perda excessiva de líquidos e células, quando os vasos sanguíneos são danificados.
1.2.2 - Sistema Cardíaco
Mas o sangue só circula se for forçado a isso. A função de o obrigar a movimentar-se/circular é desempenhada pelo coração.
O coração funciona como uma bomba, sendo responsável pela circulação do sangue nos vasos sanguíneos. Pode-se dizer que o coração é constituído por duas bombas. O lado direito do coração é responsável pela impulsão do sangue venoso para os pulmões, onde o dióxido de carbono vai ser expelido e o sangue vai ser oxigenado. O lado esquerdo bombeia o sangue para o resto dos tecidos para serem oxigenados.
O coração de um adulto tem a forma de um cone grosseiro e um tamanho aproximado de uma mão fechada. O vértice arredondado do cone denomina-se de ápex ou região apical e a porção achatada do lado oposto, a base. Localiza-se na cavidade torácica entre os pulmões.
Segundo SEELEY et al (1997), o coração é constituído por quatro cavidades: duas aurículas e dois ventrículos, encontra-se revestido exteriormente pelo pericárdio, que impede a distensão excessiva do coração e permite a sua fixação no mediastino.
Considera SEELEY et al (1997) que o sangue chega ao coração através das veias cavas superior e inferior e das veias pulmonares e sai do coração pelo tronco pulmonar, em direcção aos pulmões; e através da artéria aorta, que posteriormente se ramifica em muitas outras artérias de menor calibre em direcção ao resto dos tecidos do organismo.
O coração possui no seu interior válvulas que impedem que o sangue reflua para o compartimento de onde foi bombeado. Assim as válvulas aurículo-ventriculares (tricúspide e bicúspide ou mitral), impedem que o sangue reflua para as aurículas, quando foi bombeado para os ventrículos; as válvulas semilunares (pulmonar e aórtica) impedem que o sangue reflua para os ventrículos, quando dele foi bombeado.
1.2.3 - Sistema Circulatório
O coração é o principal responsável pela circulação do sangue, mas são os vasos sanguíneos que o transportam por todos os tecidos do corpo e o trazem de volta ao coração.
Os vasos sanguíneos também interferem na regulação da pressão arterial e ajudam a dirigir o sangue para os tecidos onde a actividade é maior.
Características gerais da estrutura dos vasos sanguíneos:
O sangue é bombeado dos ventrículos para grandes artérias elásticas, que se ramificam sucessivamente para formar artérias de menor calibre. À medida que o calibre diminui, as artérias redesignam-se de artérias elásticas, artérias musculares e arteríolas.
O sangue circula das artérias para os capilares, onde ocorrem a maioria das trocas entre os espaços intersticiais e o sangue. Nos capilares, o sangue passa para o sistema venoso.
As veias, comparadas com as artérias, são mais finas e menos elásticas; aumentam em diâmetro, diminuem em número, tornando-se mais espessas à medida que se aproximam do coração. Estas podem classificar-se em vénulas, pequenas veias, médias e grandes veias.
Rede Capilar
Todos os vasos sanguíneos têm um revestimento interno, de epitélio de escamação simples, denominado endotélio; que é contínuo com o endocárdio. Externamente a esta camada encontra-se uma camada de tecido conjuntivo laxo, a adventícia. São as arteríolas que conduzem o sangue a cada rede capilar, que posteriormente, entra nas vénulas.
Estrutura das Artérias e Veias
Os vasos são constituídos por três camadas distintas, excepto nos capilares e nas vénulas. Do lúmen ao exterior as camadas são: túnica íntima, túnica média e túnica adventícia.
A túnica íntima é constituída por endotélio; por uma fina camada de tecido conjuntivo, chamada lâmina própria e por uma camada de fibras elásticas fenestradas, denominada membrana elástica interna; que separa a túnica íntima da túnica média.
A túnica média é constituída por células musculares lisas, dispostas circularmente, em redor do vaso sanguíneo. Estes músculos permitem regular a quantidade de sangue que circula através do vaso, podendo ocorrer fenómenos de vasodilatação ou vasoconstrição, consoante o relaxamento ou a contracção do músculo, respectivamente.
A túnica adventícia é composta por tecido conjuntivo, que varia de denso a laxo. A espessura e composição relativa de cada camada, varia com o diâmetro e o tipo de vaso sanguíneo.
Veias e Artérias dos Membros Inferiores
As artérias dos membros inferiores são mais um sistema contínuo do que um sistema de ramos.
SEELEY et al (1997) afirma que a artéria ilíaca externa torna-se na femural ao chegar à coxa, a qual passa a artéria popliteia, na região popliteia. Esta, por sua vez, dá origem à tibial anterior, imediatamente abaixo do joelho e depois continua como tibial posterior. Ao chegar ao pé, torna-se na artéria pediosa.
A artéria tibial posterior, nasce na artéria peronial, desdobrando-se nas artérias plantar externa e interna (na planta do pé), as quais dão origem aos ramos digitais nos dedos dos pés.
As veias dos membros inferiores são constituídas por grupos profundos e superficiais. As veias distais profundas são pares e seguem o mesmo trajecto das artérias, ao passo que, as proximais profundas são ímpares.
As veias tibiais posterior e anterior, são pares e acompanham as artérias com o mesmo nome. Abaixo do joelho, juntam-se para formar a veia popliteia, que na zona da coxa passa a denominar-se veia femural e mais tarde de veia ilíaca externa.
As veias peroniais, também são pares em cada perna e acompanham as artérias com o mesmo nome. Estas, drenam nas veias tibiais posteriores, antes destas formarem a veia popliteia.
As veias superficiais são as, grande e pequena, veias safenas, que têm a particularidade de serem visíveis. A veia safena interna é a veia mais comprida do corpo, tem origem na face dorsal interna do pé e sobe ao longo da face interna da perna e coxa, para drenar na veia femural.
1.3 - FISIOLOGIA
A anatomia do aparelho circulatório, a física da circulação sanguínea e os mecanismos que controlam o coração e os vasos sanguíneos, determinam as características fisiológicas do aparelho circulatório. O aparelho circulatório humano funciona para manter um fluxo sanguíneo adequado a todos os tecidos.
Cerca de 84 % do volume total de sangue está contido nas veias, que são os vasos de maior distensibilidade.
Secção Transversal dos Vasos Sanguíneos
SEELEY et al diz que a velocidade do fluxo sanguíneo é maior na aorta, mas a secção transversal total é pequena. Contrariamente, a secção transversal total dos capilares é grande, mas a velocidade do fluxo sanguíneo é baixa. À medida que o diâmetro das veias aumenta, a sua secção transversal total diminui e a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta.
Pressão e Resistência
O ventrículo esquerdo ejecta energicamente o sangue do coração para a aorta. Devido à acção da bomba cardíaca, que é pulsátil, a pressão aórtica flutua entre a pressão sistólica de 120 mmHg e a diastólica de 80 mmHg. Quando o sangue passa das artérias para os capilares e veias, a pressão cai progressivamente para aproximadamente 0 mmHg ou ainda um pouco menos, quando regressa à aurícula direita.
A diminuição da pressão arterial em cada parte da circulação sistémica é directamente proporcional à resistência ao fluxo, como ela é pequena na aorta, a pressão média no final desta, é de aproximadamente 100 mmHg. A resistência nas artérias de calibre médio é também pequena, tanto que a sua pressão média é ainda próxima de 95 mmHg.
Nas artérias mais pequenas a resistência ao fluxo de sangue começa a aumentar, quando o sangue chega às arteríolas, a pressão média é de aproximadamente 85 mmHg; dentro das arteríolas a resistência ao fluxo é mais alta que em qualquer outra parte da circulação sistémica. Nas suas extremidades, a pressão média é de apenas 30 mmHg. A resistência nos capilares é também razoavelmente alta, no extremo arterial dos capilares, é de aproximadamente 30 mmHg e no extremo venoso de 10 mmHg.
Nas veias, a resistência ao fluxo sanguíneo é baixa por causa do seu diâmetro relativamente grande. Quando o sangue chega à aurícula direita, no sistema venoso, a pressão média diminui de 10 mmHg para aproximadamente 0 mmHg.
Pressão de Pulso
A diferença entre a pressão sistólica e a diastólica é chamada pressão de pulso. Num adulto jovem e saudável, em repouso, a pressão sistólica é de aproximadamente, 120 mmHg, e a diastólica de 80 mmHg; assim a pressão de pulso rondará os 40 mmHg.
Os dois principais factores, que influenciam a pressão de pulso, são o volume de ejecção do coração e a distensibilidade vascular. Quando o volume de ejecção diminui, a pressão de pulso diminui também; quando aumenta o volume de ejecção, aumenta a pressão de pulso. A distensibilidade dos vasos sanguíneos diminui com o envelhecimento.
Nas pessoas idosas, as artérias tornam-se menos elásticas (arteriosclerose) e a diminuição na distensibilidade resultante faz com que a pressão na aorta se eleve mais rapidamente e para valores mais altos, durante a sístole; e caia mais rapidamente para o valor diastólico.
A pressão do pulso causada pela ejecção de sangue, do ventrículo esquerdo na aorta, produz uma onda de pressão que se desloca rapidamente ao longo das artérias; a sua velocidade de transmissão é cerca de 15 vezes maior na aorta e 100 vezes maior nas artérias distais, do que a velocidade de circulação do sangue.
Pulsos pouco amplos indicam normalmente uma diminuição do volume de ejecção ou um aumento da contracção das artérias, resultante de intensa estimulação simpática. À medida que o pulso passa através das artérias mais pequenas e arteríolas, é gradualmente amortecido, ficando praticamente ausente nos capilares.
Características funcionais das veias:
O débito cardíaco depende da pré-carga, que é determinada pelo volume de sangue que entra no coração, através das veias. Os factores que afectam a circulação nas veias, são de grande importância para o funcionamento global do aparelho circulatório. Se o volume de sangue aumentar por uma transfusão rápida, a quantidade de sangue que chega ao coração, através das veias aumenta, isto é, à um aumento da pré-carga, o que causa um aumento no débito cardíaco, como consta na lei do coração de Starling.
Por outro lado, a perda rápida de um grande volume de sangue, diminui o retorno venoso ao coração com diminuição da pré-carga e do débito cardíaco.
Pressão arterial e efeito da gravidade
Para SEELEY et al (1997) a pressão do sangue é de, aproximadamente, 0mmHg na aurícula direita, e de 100 mmHg na aorta. No entanto, a pressão nos vasos acima e abaixo do coração é afectada pela gravidade. Quando a pessoa está de pé, a pressão venosa nos pés é muito influenciada pela força da gravidade; em vez do valor normal de 10 mmHg nas vénulas, a pressão pode subir até 90 mmHg. A pressão arterial é igualmente influenciada pela gravidade; assim, a extremidade arteriolar do capilar, pode ter uma pressão de 110 mmHg em vez de 30 mmHg.
A diferença normal de pressão entre as extremidades arterial e venosa dos capilares permanece constante, permitindo que a circulação continue através do capilar. O principal efeito da pressão alta nos pés e pernas, quando uma pessoa está de pé por um prolongado período de tempo, sem se movimentar, é o edema.
2. - ISQUÉMIA – CONCEITO
Segundo SILVA (2002): “Isquémia é definida como sendo o fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais teciduais, isto é, a diminuição de nutrientes (glicose, oxigénio, proteínas, vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o retardo na retirada dos metabólitos.”
Para o mesmo autor, a isquémia pode ser total quando o fluxo arterial é insuficiente para manter a vida celular e tecidual. Pode também ser parcial quando há manutenção da viabilidade celular, porém, há o risco de evoluir para a morte celular, dependendo da nobreza do tecido e do tempo em isquémia.
2.1 - ISQUÉMIA DOS MEMBROS INFERIORES
Os problemas do sistema vascular periférico incluem diversas situações que perturbam o fluxo sanguíneo através das artérias e veias dos membros superiores e inferiores, como por exemplo:
† Distúrbios arteriais:
§ arteriosclerose;
§ tromboangeíte obliterante (doença de Buerger)
§ fenómeno de Raynaud;
§ embolia arterial;
† Distúrbios venosos:
§ tromboflebite;
§ veias varicosas;
† Problemas arteriais e venosos:
§ fístulas arteriovenosas;
§ úlceras de perna;
† Linfedema;
† Hipertensão.
Qualquer distúrbio na estrutura das artérias interfere no transporte de sangue do coração até aos tecidos. Esta privação de circulação também é afectada pela pressão arterial e pela presença ou ausência da circulação colateral.
Os problemas venosos ocorrem quando há alteração no transporte do sangue que retorna ao coração, a nível dos leitos capilares. As alterações no músculo liso e no tecido conjuntivo tornam as veias menos distensíveis, com uma limitada capacidade de refluxo. Pode haver também mau funcionamento das válvulas das veias, levando ao refluxo do sangue.
O linfedema é mais um problema que interfere no fluxo sanguíneo. É um edema dos tecidos moles, que se verifica em consequência da acumulação de líquidos no espaço intersticial, na sequência de obstrução de vasos linfáticos.
A hipertensão constitui, em si, um importante factor de risco em caso de aterosclerose, a principal causa da doença vascular periférica.
2.1.1. - EPIDEMIOLOGIA
Segundo PHIPPS, LONG, et al (1990, p.753): “Todos os distúrbios vasculares periféricos são caracterizados por uma redução do fluxo sanguíneo e, consequentemente, do oxigénio, nos vasos periféricos. Quando as necessidades de oxigénio dos tecidos ultrapassam o aporte, formam-se áreas de isquémia e finalmente de necrose. É a extensão da falta de oxigénio nessa áreas que dá origem à manifestação dos sintomas.”
Para TEIXEIRA (1998, p.25): “A incidência da isquémia crónica dos membros inferiores não é facilmente determinada. Em relação à incidência de amputação já há valores, que de modo aproximado, reflectem a realidade (0,9% a 6,9% no grupo etário dos 50 aos 70 anos). A progressão dum estádio de claudicação intermitente para o de isquémia crónica ronda os 6% aos 2 anos, 9% aos 5 anos, 30% aos 7,5 anos e depois, de um modo cumulativo, os 3,5% por ano, sendo fortemente influenciado pelo carácter multifocal da doença por parâmetros hemodinâmicos (pressão no tornozelo < 70 mmHg ou índice do tornozelo / braço < 0,5 mmHg) e eventual controle de factores de risco.”
2.1.2. - ETIOLOGIA
Considera PHIPPS, LONG et al (1990, p.753): “Há diversos factores que contribuem para o desenvolvimento de distúrbios vasculares periféricos. As modificações patológicas no interior dos vasos sanguíneos, incluindo alterações ateroscleróticas, formação de trombos e embolia são as causas mais comuns. O aumento da capacidade da coagulação do sangue, as modificações da pressão sanguínea e processos inflamatórios afectam a circulação periférica em alguns destes distúrbios. A insuficiência cardíaca também pode impedir o fluxo sanguíneo periférico, devido a uma redução do débito cardíaco, o que leva à congestão venosa sistémica. Os traumas mecânicos ou químicos também podem ser considerados factores que levem a distúrbios vasculares periféricos.”
É de realçar que há factores de risco que podem desencadear isquémia dos membros inferiores, tais como idade avançada, hipertensão arterial, dislipidemias, acidente vascular cerebral, cardiopatias, diabetes mellitus, obesidade, tabagismo, drogas, imobilidade e doença familiar.
2.1.3.- FISIOPATOLOGIA
A tolerância das extremidades, à isquémia, pode ser difícil de determinar, pois existem células que são mais susceptíveis à hipóxia que outras. Estas diferenças reflectem as diferenças das necessidades do aporte de oxigénio para cada tipo de células, o que se revela de extremo interesse para comparar as necessidades metabólicas dos diferentes tipos de tecidos.
Existe evidência de que o prognóstico de um episódio de isquémia depende somente da tolerância específica de cada tipo de tecido à hipóxia e da duração do período em que ocorre interrupção da circulação.
Existem vários factores anatómicos que influenciam o grau de isquémia distal e oclusão arterial aguda, tais como: localização da oclusão, diâmetro do vaso afectado, quantidade de coágulos e circulação colateral.
Quando existe trombose num vaso relativamente são, ou no início de um processo patológico arterial intrínseco, a circulação colateral pode ser muito escassa, sendo a isquémia mais grave. Pelo contrário, quando a trombose é retardada, mantém-se bastante circulação colateral, pelo que a isquémia é bastante menos severa. Portanto, um fluxo sanguíneo colateral adequado através do local da oclusão aguda é o principal determinante do grau de severidade e por conseguinte do prognóstico.
Classicamente, tem-se enfatizado a necessidade de intervir terapeuticamente, dentro das primeiras quatro a seis horas, já que se pensava que este era o período máximo de tolerância á isquémia. Mesmo que nalguns casos seja verdade, hoje em dia é amplamente aceite que é impossível estabelecer um limite arbitrário de tempo que possa ser aplicado em todos os casos. O estado fisiológico da extremidade, é determinado principalmente pelo balanço entre o aporte e as necessidades metabólicas e não o tempo decorrido desde o início da oclusão, o principal determinante da operacionalização e a possibilidade de salvar a extremidade.
Em muitas ocasiões, existe suficiente circulação colateral que permite a sobrevivência da extremidade isquémica, mesmo que a sua função possa estar severamente comprometida.
Na presença de uma oclusão arterial proximal, o mecanismo de compensação microvascular, que tende a manter o fluxo nutritivo, é a vasodilatação arteriolar; induzida pela hipotensão local e pela libertação de metabólitos vasoactivos.
Segundo TEIXEIRA, (1998), “a causa última de isquémia crítica, é provavelmente uma distribuição anormal do fluxo cutâneo microvascular aumentando o dos vasos termorreguladores, mas comprometendo os vasos nutritivos.
A percepção actual do funcionamento dinâmico e integrado, inclui a existência de um estado de repouso em que células brancas e plaquetas não estão aderentes (nem hipersecretoras) e em que o endotélio se encontra eletronegativamente carregado, com capacidades inalteradas de produção de prostaglandina (PG 12), factor relaxante tecidular (EDRF), activador do plasminogénio tecidular (T- PA) e normal captação ou degradação dos mediadores da vasoconstrição e trombose (trombina ADP; ATP;5-HT).
A este estado de queiscência contrapõem-se o de activação em que a lesão endotelial promove a vasoconstrição (endoteliais; TxA2, 5-HT) adesão leucocitária, coagulação e inibição da fibrinólise (PAI-1); consequentemente surge obstrução capilar, diminuição da perfusão, compromisso das capacidades vasomotoras normais e limitação dos mecanismos de auto-regulação. Muitas destas modificações neurológicas com mais óbvias traduções analíticas (aumento da viscosidade do hematócrito e do fibrinogénio, do numero de células brancas e de plaquetas), são alias, factores preditivos da evolução da doença por influenciarem a viscosidade sanguínea (comprometendo a deformidade celular ou aumentando a sua agregação).Na presença de infecção é de prever uma amplificação do sistema, associado à libertação de toxinas bacterianas com respostas imunológicas e celulares específicas; em associação, a cetoacidose hiperglicémia e desidratação do paciente diabético não controlado, agravar este ciclo responsável pela patogenia da isquémia critica”.

2.1.4.- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O sintoma mais importante desta doença é a claudicação intermitente, que consiste em fraqueza, desconforto, caimbras musculares e dor que aumenta com o exercício e diminui com o repouso. Os sintomas ocorrem tipicamente nos grupos dos músculos distais à estenose ou à oclusão arterial e podem acometer as nádegas e coxas.
O doente refere pé frio e pálido, ou mesclado de pálido e cianose com o membro elevado, e após colocá-lo pendente observamos intensa eritrocianose (vasodilatação).
Em casos mais extremos verifica-se uma claudicação incapacitante. A situação é definida pelo doente como incompatível com as suas actividades rotineiras. O sono torna-se impossível com o aumento da intensidade da dor e a posição menos dolorosa para dormir que o doente encontra é com os membros pendentes ou sentado na cadeira. Esta posição de membros pendentes leva à formação de edema, o que piora o quadro clínico.
A dor é tão constante e intensa que o doente pára de comer, normalmente perde peso e torna-se anémico e debilitado.
Isquémia crónica crítica
É caracterizada essencialmente por dor em repouso. O paciente sente dor de forte intensidade mesmo parada. A dor é em queimação, mais intensa na extremidade: dedos e dorso do pé. Diferencia-se de outros quadros dolorosos pelo facto de piorar quando o paciente se deita, chegando mesmo impedir o sono. O acto de se levantar e dar alguns passos pode melhorar a dor, porque a circulação aumenta pela acção da gravidade.
Porém, se o paciente decidir empreender uma caminhada, surgirá a claudicação intermitente. A dor em repouso pode ser acompanhada de formigamento e adormecimento dos dedos, que quase sempre melhoram quando sentado ou em pé.
Neste tipo de isquémia verifica-se também o aparecimento de úlceras de difícil cicatrização devido ao insuficiente fluxo arterial ou trauma de um tecido isquémico, e gangrena (seca ou húmida) devido à obstrução ou diminuição do fluxo sanguíneo, podendo acometer pequenas áreas ou comprometer todo o membro, caracterizando-se por cianose e ausência de sensibilidade, progredindo para necrose.

2.1.5. - DIAGNÓSTICO

Segundo SILVA (2003),” o diagnóstico depende de anamnese, antecedentes individuais e hábitos, exame físico, provas funcionais e imagens.
Na anamnese é de fundamental importância interpretar correctamente as queixas do doente, saber se o evento foi agudo ou se evolui de forma insidiosa; caracterizar o tipo de dor e como se manifestou e como está no momento; as alterações da cor da pele e temperatura, lesões tróficas e suas características; antecedentes operatórios. Os dados de identificação, hábitos e antecedentes não fornecem subsídios para o diagnóstico síndrômico, entretanto podem ser importantes para caracterizar a etiologia do processo isquémico.
O sintoma mais importante da isquémia crónica dos membros inferiores é a claudicação intermitente, (quando o indivíduo caminha, iniciando o trabalho muscular, e portanto gastando mais oxigénio, este aporte torna-se insuficiente, levando o tecido à isquémia mais intensa desencadeando o aparecimento da dor. É fácil, portanto, entender o porquê da claudicação: repouso → sem dor; caminha → dor.). Outros sinais são: pulso, dor, palidez, parestesias e paralisia, mesmo sendo estas características típicas de isquémia arterial aguda, nenhuma delas, de forma isolada ou conjuntamente, estabelecem diagnóstico definitivo de isquémia arterial aguda.
O Exame físico deve ser geral e específico compreendendo: inspecção, palpação, auscultação e obter a pressão arterial dos quatro membros.
Na inspecção é importante que se observe com muito cuidado todo o corpo do doente e se faça anotação das alterações da coloração da pele, palidez e cianose, alterações tróficas: tipo de pele (lisa, rugosa descamativa), observar o estado do tecido subcutâneo (edema, flebite, processo inflamatório), se existem bolhas, ulcerações, gangrena seca ou húmida (infecção).
É fundamental observar a palidez desencadeada após a elevação do membro isquémico e normalmente intensifica o quadro doloroso. A atrofia muscular é evidente principalmente se comparada com o membro contralateral (se esse for normal e presente), é muito comum haver queda dos pêlos e unhas quebradiças devido à isquémia. Algumas provas físicas devem fazer parte do exame físico: prova de hiperémia reactiva, empo de enchimento venoso e palidez à elevação.
Hiperémia reactiva: deitar o doente com os membros inferiores elevados a 60° durante 3 minutos, notamos inicialmente a palidez acentuada da região plantar e ao sentarmos o doente com os membros pendentes, observa-se intensa eritrocianose (vasodilatação) no membro afectado
O tempo de enchimento venoso é de 12 segundos e temperatura ambiental de 3Q0 Celsius (se o doente for portador de varizes esta prova não deve ser avaliada). Quanto mais grave for a isquémia mais longo será o enchimento venoso
A palpação do doente é muito valiosa e devemos avaliar na extremidade a temperatura em vários segmentos, a humidade, a espessura da pele. Os pulsos e suas intensidades são também avaliados e podemos quantificá-los em níveis ausentes, diminuídos e ausentes.
Nos doentes com isquémia crítica os pulsos do membro isquémico estão muito diminuídos ou ausentes.
Os pulsos das seguintes artérias devem ser palpados e ainda artéria radial, ulnar, braquial, axilar, subclávia, carótida, temporal, occipital, aorta abdominal, femoral, poplíteo, tibiais anteriores e posteriores.
Muito importante é avaliar a textura, a elasticidade e edema subcutâneo.
A auscultação deve ser praticada habitualmente sobre o trajecto das artérias grandes e médias em todo o corpo, certamente como prática rotineira podem ouvir-se sopros sobre as artérias com estenose ais como: axilar, subclávia, carótida, aorta torácica e abdominal, artérias viscerais, ilíacas, femoral e segmento femoropoplíeo. Os sinais e sintomas são suficientes normalmente são suficientes para o diagnóstico preciso de isquémia crónica crítica do membro inferior e também nos dá orientação topográfica da obstrução proximal. Porém, podemos complementar o diagnóstico clínico com métodos não – invasivos (Doppler segmentar), angiotomografia, angioressonância magnética e invasivos como a angiografia; estes exames ajudam-nos no diagnóstico topográfico etiológico e no planeamento operatório
2.1.6. - EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Exames hematológicos e bioquímicos básicos, são necessários os seguintes exames: hemograma completo, plaquetas, glicémia, ureia, creatinina, perfil lipídico, velocidade de hemossedimentação.
Doentes jovens mulheres e doentes sem sinais de arteriosclerose são necessários os seguintes exames: homocisteina, e perfil de coagulação, trombofilia.
As pressões de tornozelo e hálux também são úteis na avaliação da suspeita de isquémia crónica critica, geralmente, a dor isquémica em repouso acontece com pressão do tornozelo abaixo dos 40 mm Hg e uma pressão do hálux menor de 30mm Hg.
Medida de tensão de oxigénio transcutâneo.
Eléctrodos polarográficos de Clark modificados são usados para medir tensão do oxigénio nos vasos capilares cutâneos.
Em geral, uma tensão de oxigénio de 30 mm Hg sugere isquémia e não cicatrização, com variação de mais ou menos 10 mm Hg, isto pode predizer que a cicatrização não ira ocorrer com uma tensão de oxigénio trascutânea menor que 20 mmHg isso acontecera com uma tensão de oxigénio transcutâneo maior do que 40 mm Hg. Este exame é útil para calcular grau de isquémia; tem um valor preditivo positivo de 77 a 87% na classificação de doentes com isquémia grave.
Fluxometria com laser Doppler
A Fluxometria com laser Doppler (FLD) estima o fluxo da pele local, mas a interpretação dos resultados é frequentemente difícil pois exige aumentar antes a temperatura da pele. A FDL junto com radioisótopos podem ajudar na determinação da perfusão da pele local.
Capilaroscopia por microscopia
A capilaroscopia é útil para calcular isquémia tecidual; se os capilares são visualizados, a morfologia dos capilares pode ajudar no diagnóstico de doenças subjacentes “.
2.1.7 - TRATAMENTO
Isquémia crónica crítica, segundo Silva (2002), representa uma redução do fluxo de sangue distal, em que a viabilidade dos membros está ameaçada. As manifestações dessa diminuição da perfusão incluem: dor em repouso, úlceras de difícil cicatrização ou gangrena.
O mesmo autor refere ainda que, as metas terapêuticas para a isquémia crítica de membro têm que reflectir o estado clínico do doente. Um tratamento ideal seria aquele que melhorasse tanto o estado funcional da perna, como a probabilidade de vida e estado funcional do doente.
Já para Teixeira (1998) o senso clínico obriga a ponderar qualquer atitude terapêutica e a adapta-lá à esperança de vida do doente, à presença de patologias associadas, à capacidade actual de mobilização do paciente.
Parece assim existir um acordo entre os autores ao considerarem que, o tratamento deve dar prioridade ao controle da doença sistémica, dos factores de risco, e da melhoria da perfusão distal, mas sem nunca esquecer da tríade: benefício; risco e custo.
Tratamento médico
Segundo Teixeira (1998) a abordagem conservadora ao doente com isquémia dos membros inferiores obriga a uma modificação do estilo de vida, assim como à modificação das propriedades reológicas do sangue, melhorando a macro e microcirculação, aumentando assim o fluxo nutritivo e o aporte de oxigénio nas áreas em isquémia.
Para Beers (2003), torna-se importante a compensação de patologias como as arritmias e a insuficiência cardíaca, de forma a melhorar a circulação central, o que trará óbvios reflexos na circulação periférica. Será também importante reajustar o tratamento da Hipertensão Arterial nos doentes que realmente confirmem esta patologia, em virtude da pressão de perfusão tecidular ser proporcional à pressão sistémica. O uso de drogas beta bloqueantes deve ser evitado devido aos efeitos deletérios na microcirculação, devendo-se utilizar em alternativa os antagonistas do cálcio.
Teixeira (1998) refere que a nível farmacológico o tratamento deve iniciar-se quando os procedimentos endovasculares ou reconstrutivos não forem possíveis, não tenham resultado, em situações de contra-indicação ou apresentem uma relação custo/benefício inaceitáveis.
Para o mesmo autor, constituem opções terapêuticas os agentes antiplaquetários, a heparina, os anticoagulantes orais, os tromboliticos, os redutores do fibrinogénio, os fármacos promotores de hemodiluição normovolémica (dextranos), as drogas vaso activas, os prostanóides e o oxigénio hiperbárico.
Tratamento cirúrgico
¨ Tratamento cirúrgico conservador
Como refere Nettina (1998), com muita frequência, a cirurgia alivia os sintomas, cura as úlceras e evita a amputação. Factores como a selecção adequada do procedimento, o tipo de material utilizado, a experiência da equipa cirúrgica, a região anatómica da lesão a tratar e o estado geral do doente podem ser essenciais para o sucesso da intervenção cirúrgica.
Para Beers (2003), quando apenas uma pequena área se encontra bloqueada, o cirurgião vascular pode remover o coágulo. A angioplastia pode neste caso ser uma das alternativas para a desobstrução do vaso
A angioplastia consiste na passagem de um cateter com um balão na extremidade na área estreitada da artéria e, em seguida, na insuflação do balão para eliminar a obstrução. A angioplastia exige somente um ou dois dias de internamento e pode evitar a necessidade de uma cirurgia de grande porte. O procedimento é indolor, mas pode ser um pouco desconfortável, pois o paciente tem de permanecer imóvel sobre uma mesa de radiografia, a qual é dura. O paciente é submetido a uma sedação leve, não a uma anestesia geral. Após o procedimento, o paciente pode receber heparina para evitar a formação de coágulos sanguíneos na área tratada. No entanto, muitos médicos preferem administrar um inibidor plaquetário, como a aspirina, para evitar a coagulação.
A angioplastia não pode ser realizada quando o estreitamento é disseminado, quando é muito extenso ou quando a artéria apresenta um enrijecimento grave e extenso. Quando ocorre formação de um coágulo sanguíneo na área estreitada, quando há um descolamento de um fragmento do coágulo e obstrução de uma artéria mais distante, quando há infiltração de sangue no revestimento da artéria com produção de uma protuberância e interrupção do fluxo sanguíneo ou quando existe uma hemorragia (geralmente decorrente do uso da heparina para prevenir a formação de coágulos), pode ser necessária a realização de uma cirurgia de emergência.
Beers (2003) refere ainda existência de outras técnicas cirúrgicas como alternativa à angioplastia tais como, enxerto de derivação (bypass), no qual é realizada um implante de um enxerto artificial (um tubo de material sintético) ou de uma veia retirada de uma outra parte do corpo, de modo que haja uma comunicação entre a parte superior da artéria obstruída e a parte situada abaixo da obstrução. Outra técnica consiste na remoção da parte obstruída ou estenosada e a inserção de um enxerto no seu lugar. A secção dos nervos próximos à obstrução (uma cirurgia denominada simpatectomia) previne os espasmos da artéria e, em alguns casos, pode ser muito útil.
Estas intervenções deverão permitir a viabilidade de um membro (funcional) a um ano, na ordem dos 25%, mas nunca se pode esquecer os benefícios/custo para o doente. É pois de extrema importância reconhecer os doentes que de facto beneficiarão com o procedimento cirúrgico não ablativo, refere Teixeira (1998).
Tratamento cirúrgico ablativo
Comenta Schwartz (1991) que, actualmente, mais de dois terços das amputações realizadas no Ocidente são realizadas devido a doença vascular periférica em pacientes com mais de cinquenta anos.
Para o mesmo autor as indicações específicas para amputação são a insuficiência arterial grave com necrose de toda ou parte de uma extremidade, dor intensa e intratável que incapacita o paciente, e infecção que esteja a disseminar-se ou não esteja a responder ao tratamento
Beers (2003) acrescenta ainda que, quando é necessária a realização de uma amputação para a eliminação de tecido infectado, para o alívio de uma dor persistente ou para a interrupção de uma gangrena que se agrava, o cirurgião remove o mínimo possível do membro inferior, principalmente se o paciente planeja utilizar uma prótese.
Para Nettina (1998) à dois tipos de amputação, a amputação Aberta (em Guilhotina) que é utilizada com infecção e nos pacientes que representam altos ris­cos cirúrgicos, onde a ferida cicatriza por granulação ou por segunda intenção, em cer­ca de uma semana e a amputação Fechada (Mioplática), onde o membro é coberto por um retalho de pele, retalho este que é suturado posteriormente.
Schwartz (1991) afirma que uma amputação feita num paciente com circulação comprometida merece considerações especiais. Em geral esses pacientes são mais sensíveis e exigem uma preparação pré-operatória mais intensa. O suprimento vascular comprometido num membro necessita de técnicas meticulosas e um tanto refinadas, pois é mais difícil obter cicatrização do coto. Os pacientes são em geral mais frágeis e menos adeptos ao uso de próteses, devido ao risco de lesão no coto após a cicatrização.
Para Schwarts (1991) o factor que determina o nível da amputação no caso de isquémia do membro inferior geralmente é a extensão de tecido saudável e as condições gerais do paciente, outros factores são também levados em consideração como, o comprimento do coto suficiente para a função de uma prótese, e o efeito cosmético de uma prótese. Em geral quanto maior for o comprimento do coto, mais funcional será e melhor controle terá o paciente sobre a sua prótese.
O mesmo autor refere ainda que, amputações por doença vascular periférica em circunstancia nenhuma deve ser usado um torniquete ou um curativo constritivo, durante o procedimento deve ser evitada qualquer lesão indevida. Durante a cirurgia deve-se ter grande delicadeza, é necessária uma hemostasia cuidadosa para evitar a formação de hematomas e consequentemente infecção. Se houver dúvidas quanto a um suficiente aporte de sangue a nível da amputação, este local deve ser abandonado e deve ser usado imediatamente um outro local mais elevado.
Na maioria das amputações por isquémia das extremidades inferiores os procedimento mais praticado são, as amputações acima do joelho (AcJ) e as amputações abaixo do joelho (AbJ). As amputações transmetatársicas e as digitais são menos frequentes que as anteriores. Em cada nível o procedimento cirúrgico e a conduta pós-operatória visa obter uma cicatrização primária e um coto indolor que possa suportar as pressões de uma prótese, segundo Schwartz (1991)
2.1.8 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Segundo Beers (2002) os cuidados de enfermagem a prestar aos doentes com isquémia dos membros inferiores serão:
Os indivíduos com claudicação intermitente devem caminhar pelo menos 30 minutos por dia, quando possível. Ao sentirem dor, eles devem parar até a dor desaparecer e, em seguida, reiniciar a caminhada. Com esse procedimento, geralmente a distância percorrida pode ser aumentada, talvez pelo facto do exercício melhorar o desempenho muscular e provocar a dilatação dos demais vasos sanguíneos que irrigam os músculos.
Os indivíduos com obstrução arterial não devem fumar e a elevação da cabeceira da cama com calços medindo 10 a 15 centímetros pode ajudar para aumentar o fluxo sanguíneo nos membros inferiores.
Torna-se também muito importante cuidar dos membros inferiores pois o objectivo desses cuidados é preservar a sua circulação sanguínea e evitar as complicações produzidas pela má circulação. Neste sentido torna-se importante os cuidados a ter com os pés, descrito no quadro 1.

Cuidados com os Pés
O indivíduo que apresenta uma má circulação nos pés deve instituir as seguintes medidas e precauções:
• Examinar os pés diariamente, verificando a presença de fissuras, feridas, calos e espessamentos.
• Lavar os pés diariamente com água morna e sabonete neutro, secando-os suave e completamente.
• Utilizar um lubrificante, como a vaselina, para a pele seca.
• Utilizar um talco comum, não medicinal, para manter os pés secos.
• Cortar as unhas rectas e não demasiadamente. • Ir a um especialista para tratar calos ou calosidades.
• Não utilizar agentes químicos aderentes ou irritantes.
• Trocar de meias diariamente e de sapatos com frequência.
• Não utilizar ligas ou meias apertadas, com a parte superior elástica.
• Utilizar meias de lã folgadas para manter os pés aquecidos.
• Não utilizar bolsas de água quente ou almofadas eléctricas.
• Calçar sapatos confortáveis, com bicos largos.
• No caso de deformidade do pé, solicitar ao médico uma prescrição de calçados especiais.
• Não utilizar sandálias nem andar descalço.
Quadro 1 – Cuidados com os pés
O indivíduo com úlceras necessita de cuidados meticulosos para evitar uma maior deterioração, a qual poderia tornar necessária a realização de uma amputação. A úlcera deve ser mantida limpa através de lavagens diárias com sabonete neutro ou com soro fisiológico e deve ser coberta com curativo seco e limpo. O repouso absoluto no leito e a elevação da cabeceira da cama podem ser necessários.
Cuidados de enfermagem no pré-operatório:
a) Avaliação circulatória do membro a amputar;
b) Hidratação e nutrição do doente;
c) Limpeza e desinfecção do membro a amputar;
d) Incentivar o futuro amputado a: permanecer o máximo tempo possível fora da cama, mostrar a cadeira de rodas e ensinar a andar, mostrar as canadianas e ensinar a andar, estabelecer o convívio com outros amputados já em fase de reabilitação, ensinar a utilizar o trapézio, motivar o levante precoce;
e) Preparar o doente física e psiquicamente tal como outros doentes nas várias cirurgias.

Cirurgia:

Para obter boa função pós-operatória a cirurgia deve ser cuidadosamente planeada e as estruturas adequadamente suturadas para que o coto se transforme num elemento útil. O cirurgião deve ter conhecimento da evolução das doenças que acarretam as amputações, das conquistas recentes para preservação dos membros, dos níveis óptimos de secção considerando a capacidade de cicatrização das estruturas para conseguir este objectivo.
Em relação ao coto: deve ser o mais longo possível; deve ter uma boa mobilidade; deve ter uma boa circulação sanguínea; deve ser recoberto por um bom bocado de músculo-adiposo; deve ser recoberto por pele sadia; não pode ser doloroso; deve ter boa adaptabilidade às próteses; deve ter aspecto o mais “estético” possível, para que o paciente se sinta mais adaptado e aceite socialmente.
Um “bom coto” é aquele que preenche a maioria destes requisitos.
Quando ele fica defeituoso por algum motivo, tem-se o “mau coto”, caracterizando a “síndrome do mau coto”.
Nível óptimo de amputação é aquele no qual se obtém o melhor coto. Como exemplo, pode citar-se: a união dos dois terços proximais com o terço distal da perna; terço médio da coxa, etc. Nível crítico de amputação é aquele a partir do qual não se obtém um bom coto. Deve, portanto, ser abandonado, em troca do próximo nível óptimo.
Cuidados de Enfermagem no Pós-operatório
1 -Monitorar quanto a complicações – hemorragia, infecção, dor fantasma persistente, ausência de cicatrização da ferida.
2 -Iniciar a reabilitação através da fisioterapia e da adaptação da prótese (se indicada).
a – Diabetes mellitus, doença cardíaca, infecção, acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva e doença vascular periférica e idade avançada são factores que limitam a reabilitação. .
b – Deiscência da ferida, infecção e demora na cicatrização do membro residual retardam a reabilitação.
3 - Promover a aceitação psicológica da mudança na imagem corporal
Diagnósticos de Enfermagem
A. Risco de Défice do Volume Líquido devido à hemorragia por fa­lha da hemostasia cirúrgica.
B. Perfusão Tecidular Alterada devida ao edema e às respostas tecidulares à cirurgia e à prótese.
C. Mecanismo Ineficaz de Lidar com a Situação devido à mudança na imagem corporal e na auto-assistência.
D. Dor devida ao procedimento cirúrgico e às sensações-fantasmas E. Mobilidade Física Diminuída devida à amputação, fraqueza muscular, e mudança na distribuição do peso corporal
Intervenções de Enfermagem
A. Monitorizar o Equilíbrio Hídrico
1- Monitorar o paciente quanto a sintomas sistémicos de perda sanguínea excessivo, hipotensão, taquicardia, sudorese, diminuição do estado de consciência.
2 -Observar uma possível drenagem excessiva através da ferida.
a. Manter o torniquete (visível) preso na extremidade da cama, para aplicá-lo ao membro residual (coto), se ocorrer sangramento excessivo.
b. Reforçar o curativo, se necessário, utilizando técnica asséptica.
c. Medir a drenagem por sucção.
d. Manter um registro correcto da drenagem sanguinolenta no curativo e no sistema de drenagem.
3 - Monitorar a ingestão e a excreção (balanço hídrico) para determinar o equilíbrio hídrico.
B. Mantendo uma perfusão tecidular adequada
1 - Controlar o edema.
a. Elevar o membro residual para promover o retorno venoso.
b. Utilizar tala pneumática, se prescrita.
2 - Manter o curativo compressivo
a. Reaplicar, se necessário, utilizando um curativo estéril fixado com ligadura elástica.
b. Avisar o cirurgião se o curativo gessado rígido sair do lugar.
C. Estimulando os Mecanismos de Como Lidar com a Situação
1 - Aceitar as respostas do paciente à perda de uma parte corporal (isto é, depressão, afastamento, negação, frustração).
2 - Incentivar a expressão de temores e preocupações.
3 - Reconhecer que a modificação da imagem corporal leva tempo.
4 - Incentivar a participação no planeamento da reabilitação e nos seus cuidados
5 - Ajudar o paciente a adaptar-se às mudanças nas actividades promover o seu auto cuidado
6 – incentivar a mobilida­de, utilizando assistência de transferência e recur-sos ambulatórios, se necessários.
D. Controlando a Dor
1 - Dor cirúrgica.
a – Avaliar a experiência dolorosa do paciente.
b – Administrar as medicações prescritas, quando necessário, para controlar a dor Pós-operatória.
c – Utilizar técnicas não-farmacêuticas para o controle da dor, como relaxamento muscular progressivo e imaginação.
d – Reconhecer que o aumento do desconforto pode indicar a presença de hematoma, infecção ou necrose.
2 – Dor Fantasma.
a – Prever a queixa de dor e sensibilidade localizadas no membro ausente ("dor- fantasma").
b – Utilizar modalidades físicas (por exemplo, enfaixamento, mudança de temperatura) e estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS), se prescrita; no alívio do desconforto.
c – Incentivar a actividade do paciente para reduzir a percepção da dor no membro-fantasma.
d – Tranquilizar o paciente dizendo-lhe que a dor no membro-fan­tasma diminuirá com o passar do tempo.
E. Promover a Actividade Física
1 - Incentivar a frequente mudança de posição na cama.
2 - Orientar o paciente para evitar períodos longos em uma única posi-ção.
a – Evitar o edema da posição declive.
b – Evitar a deformidade em flexão.
c – Evitar as áreas de pressão na pele.
3 - Prevenir as deformidades.
a contractura em flexão do quadril (não colocar o membro residual sobre um travesseiro; incentivar a posição de decúbito ventral duas vezes ao dia) e deformidade em abdução (utilizar um cilindro trocanteriano; evitar o travesseiro entre as pernas).
4 - Incentivar a amplitude activa de movimento e os exercícios fortaleci-mento muscular, quando prescritos, para:
a – Minimizar a atrofia muscular.
b – Aumentar a força muscular.
c – Preparar o membro residual para a prótese.
5 - Promover o restabelecimento do equilíbrio (a amputação altera a distribuição do peso corporal).
a – Transferência para uma cadeira dentro de 48 horas após a cirurgia.
b – Instruir e proteger o amputado de extremidade inferior durante os exercícios de equilíbrio (isto é, levantar-se da cadeira; ficar apoiado nos artelho e seguro à cadeira; dobrar o joelho segurando a cadeira; equilibrar-se sobre urna única perna sem apoio; saltar sobre um único pé, enquanto se apoia na cadeira)
6 – Supervisionar a deambulação, uso de cadeira de rodas e as activida-des de auto-cuidado.
Educação do Paciente/Manutenção da Saúde
1- Ensinar ao paciente e à família como enfaixar o membro residual com ligadura elástica para controlar o edema e obter um formato cónico e rígido para a adaptação da prótese
a – A colocação de ligadura começa em geral 1 a 3 dias após a cirurgia ou depois da retirada do gesso
b – Utilizar técnica de ligadura diagonal em formato de oito,
c –Colocar ligadura de distal para proximal, a fim de manter o gradiente de pressão e controlar o edema,
d – Ao executar ligadura, iniciar com tensão mínima e aumentar à medida que a ferida cicatriza e os pontos são removidos,
e – Nivelar a pele nas extremidades da incisão, para obter um formato cónico do coto.
f – Retirar ligadura do membro duas vezes ao dia, e quando necessário, para conseguir um curativo liso e com tensão controlada.
g – Retirar ligadura se o paciente queixar-se de mais dor - é provável que o curativo esteja muito apertado,
h – Manter o membro enfaixado o tempo todo, excepto ao tomar banho.
2 - Ensinar ao paciente o condicionamento do membro,
a – Empurrar o membro contra um travesseiro macio,
b – Empurrá-Io gradualmente contra superfícies cada vez mais duras,
c – Massajar o membro cicatrizado para amolecer a cicatriz, reduzir a hipersensibilidade e melhorar a vascularização.
3 - Adaptação da prótese
a – Observar o contorno do membro.
b – Avaliar quanto à possível contracção do membro.
c – Quando já ocorreu o encolhimento (contracção) máximo, o técnico de próteses mede e adapta a prótese.
d – Os ajustes são feitos pelo técnico de próteses, a fim de minimizar os problemas cutâneos.
4 - Cuidados permanentes do membro e da prótese.
a – Instruir o paciente para lavar e secar o membro exaustivamente, pelo menos duas vezes ao dia, removendo todo o resíduo de sabão, para prevenir a irritação e a infecção da pele.
b – Evitar o encharcamento do membro, pois isto resulta em edema.
c – Inspeccionar o membro e a pele debaixo da prótese, diariamente, quanto à possível pressão, irritação e solução de continuidade da pele.
d – Utilizar meia/roupa íntima de algodão para o membro - para absorver a transpiração e evitar o contacto directo entre o encaixe/prótese e a pele.
e – Evitar as dobras na meia do membro - possíveis áreas de pressão.
f – Esfregar o encaixe da prótese com um pano húmido quando ela é removida de noite.
g – Fazer uma revisão da prótese periodicamente.
5 -Ensinar o paciente a proteger a extremidade restante de possível lesão e a solicitar um tratamento imediato dos problemas.
Avaliação
A – Sinais vitais estáveis; curativo reforçado uma vez a cada 4 horas
B – Curativo compressivo intacto; coto elevado sem edema
C – Participação do paciente no plano de assistência; manifestando preocupa-ções acerca da independência
D – Verbaliza o alívio da dor na incisão; dor fantasma tolerável
E – Realiza a amplitude de movimento de maneira activa; transferindo-se, com ajuda, para uma cadeira de rodas.
2.1.9. - COMPLICAÇÕES
Entre as principais causas de complicações no coto estão deiscência de suturas, edemas, dor fantasma, ulceração do coto, inflamações, infecções, retracção da cicatriz, neuromas e espículas ósseas. Esses tipos de problemas costumam afectar o coto da segunda à terceira semana após o acto cirúrgico.
Os problemas decorrentes de causas como neuromas, contracturas, musculares e hipotrofias, entre outras, acontecem mais tardiamente; muito embora a dor possa aparecer em qualquer época, apresentando características das mais diversas.
Um aspecto comum nos portadores de amputação é o fenómeno da dor “fantasma”, doloroso ou não, normal ou deformado, que estará presente em 95% dos pacientes. A percepção, por parte do doente, de um membro “fantasma” normal ou deformado.
Já a dor no coto tem localização específica, apresentando características de desprazer leve, moderado ou intenso em consequência de diversos tipos de complicações.
Outras complicações, especialmente nos membros inferiores, são os neuromas de amputação ou terminações de nervos no coto que formam um pequeno tumor neural que dá dor ou sensação de choque ao toque.
Independente da causa”, comenta Cavalcanti, “todo o esforço deve ser feito para abolir a dor e a complicação deve ser corrigida, ou eliminada para que o processo de reabilitação do amputado se dê normalmente”.
Dor Fantasma
A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e fascinantes de todas as síndromes clínicas dolorosas, e é um dos exemplos mais relevantes da dor crónica. Ambroisé Paré descreveu-a de forma brilhante:
“Na verdade é uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa, que seria difícil de acreditar (salvo por aqueles que a viram com os seus próprios olhos e a ouviram com os seus próprios ouvidos), que os pacientes se queixem amargamente, vários meses após a amputação, de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro já amputado.” ( Ambroisé Pare, sem data )
A maioria dos amputados menciona a percepção do membro fantasma, quase imediatamente após a amputação do membro.
Grande parte das nossas informações sensoriais aferentes estão relacionadas com áreas específicas no córtex pós-central, de modo que permitem a construção de um mapa sensorial. Como resultado, cada um de nós tem uma “imagem” interna que é representativa do nosso próprio ser físico, conhecida como “imagem corporal”.
A perda de parte do corpo, como um membro ou um seio, associa-se frequentemente com a persistência desta parte na imagem corporal durante algum tempo, embora eventualmente o fantasma da parte perdida tenda a diminuir e desaparecer. Em cerca de 3% dos indivíduos que se submetem à amputação de um membro, são descritas sensações desagradáveis persistentes ou dor, que é habitualmente muito intensa e do tipo “aperto” ou “queimadura”. Em, até cerca de, 13% dos casos, tais sintomas ocorrem, mas são apenas temporários. Algumas vezes, a dor fantasma apresenta-se, juntamente com dor no coto de amputação, mas nem sempre é o caso.
Este fantasma deve ser produzido pela ausência de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central dá conta da falta de influxo normal.
Alguns amputados têm tão pouca dor ou sentem-na tão esporadicamente, que negam padecer de um membro fantasma doloroso. Outros sofrem dores periódicas, variando de algumas crises quotidianas, a uma por semana ou quinzena. Ainda outros têm dores contínuas que variam em qualidade e intensidade. Ela é descrita como ardente ou esmagadora. Pode começar imediatamente após a amputação ou semana, meses e até anos mais tarde. Sente-se em pontos precisos do membro fantasma.
Se a dor persiste por longo tempo, outras regiões do corpo podem tornar-se sensíveis e o simples toque destas “zonas de gatilho” pode provocar dores intensas no membro fantasma. Além disso a dor é muitas vezes causada por impulsos viscerais resultantes da micção e defecação.
Mesmo as perturbações emotivas podem aumentar notavelmente a dor. Pior ainda, é que os métodos cirúrgicos convencionais muitas vezes não conseguem dar alívio permanente, sendo que estes doentes podem recorrer a uma série de operações, sem diminuição da intensidade de dor.
Entretanto, a descoberta da “teoria do portão” para controle de dor aferente ou central desenvolve-se numa nova tecnologia neurocirúrgica, a microcirurgia, capaz de lesar só as fibras finas, sem com esta comprometer a inibição das fibras grossas.
É interessante que aqueles que sofrem de dor persistente num membro fantasma têm em comum certas características em termos dos acontecimentos que precederam a amputação, a natureza da amputação e suas constituições emocionais. Eles frequentemente descrevem uma história de incapacidade física ou doença do membro, geralmente dolorosa, antes de haver a amputação. Outros relatam a perda súbita do membro em circunstâncias emocionalmente dramáticas.
Os que se submetem a amputação e apresentam um membro fantasma doloroso parecem, com frequência, ter uma personalidade rígida e de autoconfiança com maior número de episódios prévios de doença depressiva do que aqueles que não apresentam sintomas persistentes.
A perda de um membro não envolve apenas a reaprendizagem de actividades motoras como também leva ao desenvolvimento de pesar pela perda de parte do corpo. A emoção também pode influenciar a intensidade da dor do membro fantasma. Em muitos casos, a sensação fantasma e a dor desaparecem sem tratamento após terem passado alguns meses. Em todos os casos existem tratamentos efectivos contra esta doença.
2.1.10. - REABILITAÇÃO
Tendo presente a noção de que reabilitação pode definir-se como regeneração (Costa, 1977, p. 1200), vamos agora procurar esclarecer melhor o que se faz na reabilitação em doentes amputados de membros inferiores e o que se pretende com reabilitação.
Reabilitar um doente amputado não significa necessariamente recorrer à aplicação de próteses.
Em pacientes candidatos à utilização de próteses, a reabilitação apenas terminará quando estes conseguirem fazer uso das próteses com total controlo e independência, assegurando a manutenção das actividades diárias, profissionais e recreativas.
Com vista à obtenção deste objectivo, há uma série de acções que devemos ter em conta, como sejam:
· Conseguir um bom equilíbrio muscular;
· Potencializar os grupos musculares debilitados;
· Recuperar a função muscular prévia;
· Impedir e eliminar contracturas;
· Impedir deformidades secundárias;
· Diminuir e eliminar estados dolorosos;
· Modelar e maturar o coto;
· Colocar uma prótese em perfeitas condições de ajuste e alinhamento;
· Realizar treino de marcha;
· Corrigir possíveis defeitos de marcha encontrados.
O processo de reabilitação pode ser dividido em quatro fases: reabilitação pré e pós amputação e reabilitação pré e pós protetização.
REABILITAÇÃO PRÉ–AMPUTAÇÃO:
Geralmente, este tipo de reabilitação é aplicado a doentes que apresentam uma patologia em evolução e ainda lutam pela não amputação, como por exemplo, doentes com vasculopatias, neoplasias e com processos infecciosos, com compromisso funcional no sistema cardio-respiratório e musculo-esquelético.
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Fig. 14 - Doente com impotência funcional em fase pré-amputação.
Acções a implementar:
· Aliviar quadro de ansiedade e depressão do paciente referindo os benefícios em caso de amputação;
· Consciencializar o doente sobre os recursos protéticos, explicando a existência de uma variedade de próteses com diferentes materiais;
· Fomentar a mobilidade no leito, promovendo a alternância de decúbitos, por forma a prevenir a ocorrência de complicações por úlceras de pressão;
· Promover exercícios de fortalecimento no membro contra–lateral à amputação;
· Manter ou aumentar a amplitude de movimentos de todos os membros, por forma a evitar retracções e deformidades e aumentar o tónus muscular;
· Promover exercícios respiratórios com vista a aumentar a expansão torácica debilitada pela posição estática no leito;
· Treinar independência nas actividades de vida diária (saúde ocupacional);
· Treinar transferências de posições, equilíbrio e marcha.(Carvalho, 2003, pg.166 e 167)
REBILITAÇÃO PÓS-AMPUTAÇÃO:
Nesta fase, para além das actividades descritas anteriormente, deve-se ter especial atenção ao coto de amputação, com vista a prevenir contracturas articulares; fortalecer e coordenar o controlo muscular do membro amputado; fortalecer e mobilizar a perna não afectada; fortalecer e mobilizar o tronco; controlar o edema do coto; estimular a independência e estimular e deambulação precoce com auxiliares de marcha.
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Fig. 15 - Paciente no leito em fase pós-amputação
Relativamente à cicatrização, esta deve ser lisa e livre, dependendo do procedimento cirúrgico. Aquando da realização dos exercícios, devemos ter em atenção a presença de secreções, deiscências ou processos de necrose local. A necrose pode ser provocada por um ponto excessivamente apertado ou por um nível de selecção impróprio em doentes com compromisso vascular.
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Fig. 16 - Necrose na linha de cicatrização.
No que diz respeito à prevenção de deformidades, o doente deve ser alertado em relação à possibilidade de ocorrência de contracturas e deformidades nas articulações proximais à amputação, pelo que devem ser promovidos exercícios isométricos e isotónicos activos.
No que concerne à orientação postural, o coto deve permanecer sempre paralelo ao membro contralateral. Deve ainda ser promovida a adopção de posições que previnam o aumento do edema.
Quanto à mobilização no leito, o doente deve ser alertado para a importância da alternância de decúbitos, como forma de prevenção de úlceras de decúbito e atrofias musculares. (Carvalho, 2003, pg. 168 e 169)
REABILITAÇÃO PRÉ-PROTETIZAÇÃO:
Nesta fase, pretende-se proporcionar ao doente amputado:
· Habilidades para a realização de todas as actividades possíveis sem o uso de prótese;
· Preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado;
· Desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura.
Nesta fase, podem advir algumas complicações, como sejam: problemas cicatriciais; neuromas; edemas; dores fantasmas; deformidades e contracturas, que devem ser tratadas com técnica específica.
No que diz respeito à cicatrização, deve ser efectuada a pesquisa de pontos de deiscência e, se necessário, efectuar limpeza cirúrgica da sutura. O doente deve ser ensinado a massajar nos locais acima e abaixo da incisão, para melhorar a mobilidade do tecido, preparando-o para protetização. As cicatrizes com aderências ou retracções devem ser evitadas, podendo ser necessário o recurso a técnicas como massoterapia; electroterapia e hidroterapia, com vista a obter a libertação de cicatrizes retráteis e a extensabilidade dos tecidos.
Os edemas estão presentes em todos os pacientes não protetizados. O coto edemaciado impossibilita o fabrico de um encaixe protético, pelo que se torna necessário obter a reduçaõ do edema. Esta pode ser conseguida através de orientação postural (posições de drenagem); hidroterapia; massoterapia (técnica de bombeamento); meias compressivas e técnicas de enfaixamento (aplicação de ligaduras elásticas da parte distal para proximal, com maior pressão distal, efectuando compressão, mas sem causar desconforto).
O controlo da dor e da sensação fantasma pode ser conseguido através de enfaixamento (a sustentação e a firmeza do coto obtidas pelo enfaixamento compressivo reduzem a dor fantasma); ginástica a distância (sensação dos movimentos executados nas articulações amputadas); electroterapia ( recurso a ultra-sons).
As deformidades e contracturas estão presentes num grande número de doentes. A manutenção da amplitude dos movimentos das principais articulações envolvidas na marcha é importante para o sucesso da reabilitação. O tratamento composto por orientação postural e cinesioterapia é de grande importância na obtenção da reabilitação.
O paciente amputado deve adoptar posições contrárias às que predisponham as contracturas e as deformidades, evitando fazer pressão sobre o membro amputado.
Com a finalidade de conseguir o maior potencial funcional do paciente amputado para futura protetização, é efectuado um tratamento global com exercícios orientados de fortalecimento para membros superiores, tronco e membros inferiores, equilíbrio, coordenação, propriocepção e esquema corporal. Por forma a obtermos o melhor desempenho de cada doente, deve ser elaborado um esquema individual adaptado a cada doente, tendo em conta as suas necessidades individuais de efectuar um maior ou menor número de exercícios, durante um maior ou menor período de tempo. (Carvalho, 2003, pg. 181 a 214)
REABILITAÇÃO PÓS-PROTETIZAÇÃO:
Para Carvalho (2003, pg. 301), “A reabilitação pós-protética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado. Ela será responsável pela independência, pelo sucesso de marcha e pela reintegração social do nosso paciente com a prótese. Defeitos e vícios de marcha adoptados durante essa fase dificilmente serão corrigidos posteriormente. Portanto, qualquer paciente, independente do nível de amputação, deverá ser devidamente treinado e orientado.”
Deve, portanto, nesta fase ser feita uma rigorosa avaliação da prótese em relação aos componentes, alinhamento, acabamento, peso, altura, locais para alívio, descarga de peso e sistema de suspensão.
O tratamento fisioterapêutico passa pelo treino da colocação e retirada da prótese que se coaduna com o tipo de amputação efectuada
Segue-se o treino das transferências com as próteses (levantar e sentar; sentar no chão; levantar do chão; ajoelhar no chão; cair para a frente; cair para trás; pegar em objectos do chão).
A etapa seguinte é o treino de equilíbrio e de transferências de peso em que se pretende a transferência de peso de um membro para o outro e a manutenção do equilíbrio postural do corpo. Um exercício muito utilizado para este efeito é o treino com Step.
Mais tarde, inicia-se o treino das fases da marcha isoladas, requerendo o aperfeiçoamento do equilíbrio, da proprioceptividade e da transferência de peso. Segue-se o treino da marcha livre e dissociação de cinturas, em que o terapeuta procura ter em especial atenção:
· Rotação do tronco;
· Rotação pélvica;
· Flexão do quadril;
· Flexão do joelho;
· Tempo de apoio com a prótese;
· Velocidade dos passos;
· Comprimento bilateral dos passos;
· Ajuste da base de suporte.
Uma vez, superado este nível, o treino da marcha persiste, mas em vez de prosseguir em terrenos planos, agora pretende-se que o doente seja capaz de efectuar a marcha em escadas, rampas e terrenos acidentados.
Num estádio mais avançado, o treino estende-se às actividades desportivas e recreativas. (Carvalho, 2003, p. 301 a 324).
Notar que o tratamento fisioterapêutico, em todas as suas fases, deve ser efectuado num local amplo, reservado, claro, limpo, dotado de equipamento próprio, como barras paralelas, espelhos, balanças, escadas, rampas, pranchas. O estabelecimento da relação de ajuda é extremamente importante no processo de reabilitação como instrumento encorajador e de motivação.
2.1.11. - PROGNÓSTICO
Para COSTA (1977, pg. 1154), prognóstico define-se como uma “conjectura sobre o que há-de suceder; parecer do médico sobre o curso e resultado de uma doença”.
Tendo esta definição presente, podemos dizer que em relação ao prognóstico em doentes com isquémia crítica de membro, a epidemiologia aponta para perda do membro ou morte dos doentes com isquémia.
O prognóstico é portanto desfavorável, sendo mais grave do que para doentes com claudicação intermitente.
A grande maioria dos doentes com afecção de isquémia crítica de membro é sujeita a revascularização do membro, pelo que se torna difícil descrever a história natural nestes doentes.
De acordo com SILVA (2002, p. 4), os doentes com este tipo de afecção, que são sujeitos a tratamento conservador, constituem uma minoria não representativa do grupo inteiro, que tenderá a representar a pior parte da amostra, uma vez que ou não reuniram condições para revascularização dos membros, ou a revascularização foi tentada sem sucesso.
O mesmo autor acrescenta ainda que, de acordo com dados recentes, num grupo de doentes com isquémia crítica de membro seleccionados aleatoriamente que foram sujeitos à terapia disponível, após um ano do diagnóstico, apenas metade dos doentes sobreviverão sem uma amputação maior, apesar de poderem ainda apresentar dor em repouso ou gangrena.
Cerca de 25% terão falecido e os restantes 25% terão sofrido uma amputação maior.
Actualmente têm vindo a desenvolver-se novas técnicas operatórias, endovasculares e drogas para o tratamento destes doentes.
O prognóstico de doentes com isquémia crítica de membro revela-se semelhante ao de algumas formas malignas de cancro.
2.1.12. - FACTORES DE RISCO
A prevenção primária pode diminuir significativamente a incidência da doença vascular periférica. Quando o(a)/s enfermeiro(a)/s fornecem informações acerca da saúde, elas podem ter um impacto significativo na prevenção de distúrbios vasculares periféricos.
Os factores de risco de doença vascular periférica são, muitas vezes, mal compreendidos e considerados como ocorrendo apenas na idade avançada. Contudo, como poderemos observar na descrição, eles aplicam-se aos adultos em geral.
Os factores de risco são semelhantes em todos os distúrbios vasculares periféricos, sendo alguns controláveis e outros não:
Controláveis Não Controláveis
Diabetes mellitus
Estilo sedentário de vida
Hiperlipidémia
Hipertensão
Obesidade
Stress emocional
Tabagismo
Idade
Sexo
Predisposição Familiar
Quadro 2 – Factores de risco
- Diabetes mellitus
Pode acelerar o processo aterosclerótico ao espessar as membranas basais dos vasos, tanto grandes quanto pequenos.
- Hiperlipidémia
Uma dieta com alto teor de gorduras tem sido fortemente responsabilizada como causa de aterosclerose. A American Heart Association recomenda que, para reduzir o risco de doença cardiovascular, as pessoas devem reduzir a quantidade total de gordura ingerida na dieta, substituir as gorduras insaturadas por gorduras saturadas e diminuir a ingestão de colesterol para não mais de 300mg/dia.
- Hipertensão
Esta acelera o ritmo da formação das lesões ateroscleróticas nos vasos de alta pressão, pode levar ao acidente vascular cerebral. O uso de medicamento anti-hipertensivo reduz a incidência de acidente vascular cerebral e periférico.
- Tabagismo
Este é um dos mais fortes factores de risco para desenvolvimento de lesões ateroscleróticas.
A nicotina diminui o fluxo sanguíneo nas extremidades e aumenta a frequência cardíaca e pressão arterial ao estimular o sistema nervoso simpático. Além disto, aumenta as chances de formação de coágulo por aumentar a agregação plaquetária.
Por se combinar mais prontamente com a hemoglobina, o monóxido de carbono priva os tecidos de oxigénio. O número de cigarros fumados é directamente proporcional à extensão da doença. A cessação do tabagismo diminui os riscos.
- Muitos outros factores como a obesidade, stress e falta de exercício físico, foram identificados como elementos contributivos para o processo mórbido.
Embora não tenha sido identificado um factor de risco único isolado como elemento contributivo primário para o desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica, é evidente que quanto maior o número de factores de risco presentes, maior a probabilidade de desenvolver a doença. Portanto, a eliminação de todos os factores de risco controláveis é bastante enfatizada.
2.1.13. - PREVENÇÃO
Como a principal causa de isquémia são os distúrbios vasculares a prevenção passa primordialmente por evita-los ou corrigi-los.
A prevenção primária é o meio mais importante de reduzir a incidência de distúrbios vasculares periféricos. Os enfermeiros, nas instituições clínicas, podem promover educação para a saúde, sobre os factores de risco que afectam o desenvolvimento de distúrbios vasculares periféricos. Porque esses distúrbios, normalmente, se desenvolvem na idade avançada, todos os indivíduos e particularmente os adultos mais velhos podem beneficiar dessa informação. Os factores de risco são semelhantes aos associados a outras formas de doenças cardiovasculares e segundo Phipps et al ( 1995) os principais factores de risco são: o fumo do tabaco, a hipertensão, a hiperlipidemia, obesidade, falta de exercício e o stress.
O fumo do cigarro é um dos principais factores contributivos para o desenvolvimento de problemas vasculares periféricos. A nicotina provoca vasoconstrição e espasmos das artérias, reduzindo assim a circulação até às extremidades dos tecidos. O dióxido de carbono, inalado no fumo do cigarro, reduz o transporte de oxigénio.
A hipertensão arterial faz com que o tecido elástico das artérias seja substituído por tecido de colagénio fibroso, o que torna a parede arterial menos dilatável e aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo.
A hiperlipidemia refere-se à elevação dos níveis dos lípidos, como o colesterol e os triglicéridos, no sangue. O colesterol e os triglicéridos contribuem para o desenvolvimento da placa aterosclerótida dos vasos.
A obesidade, ou excesso de peso do corpo comparativamente à altura, provoca uma sobrecarga cardíaca e vascular. A gordura em excesso compromete os vasos sanguíneos e contribui para congestão venosa aumentada.
Os obesos são também os mais propensos à inactividade física, diabetes. Hipertensão e hiperlipidemia.
A actividade física promove a contratação e o relaxamento muscular melhora o retorno do sangue venoso ao coração, bombeando do músculo das veias, e ajuda no desenvolvimento da circulação colateral, útil para o retorno venoso quando as veias estão bloqueadas. A inactividade física pode, portanto, comprometer a circulação.
O stress emocional estimula o sistema nervoso simpático e provoca vasoconstrição periférica. O stress pode, também, causar aumento dos níveis do colesterol e plaquetas, diminuição do tempo de coagulação, pressão arterial continuamente elevada.
Desconhecem-se os mecanismos exactos através dos quais a diabetes mellitus contribui para o desenvolvimento para distúrbios vasculantes periféricos. Julga-se que as alterações no metabolismo da glucose e dos lípidos, afectam os processos ateroscleróticos.
Prevenção secundária
A prevenção secundária também é importante porque os distúrbios vasculares periféricos podem tornar-se doenças crónicas e potencialmente incapacitantes. As pessoas com distúrbios vasculares periféricos estão sujeitas a períodos de exacerbação e complicações tais como infecções, lesões, trombose e amputação. No início dos sintomas, deve encorajar-se as pessoas a procurarem os cuidados médicos. É essencial melhorar os conhecimentos, da pessoa, sobre o distúrbio específico, e prevenir futuras ocorrências.
Parte II
1- APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Passamos de seguida a apresentar o estudo de caso concreto do senhor A. C. L., dado que a referida patologia, se apresenta de forma variada consoante cada doente.
1.1 – APRESENTAÇÃO DO DOENTE
O Sr. A.C.L. tem 79 anos, é casado, tem 6 filhos, foi agricultor neste momento encontra-se reformado. Vive com a esposa e duas filhas, actualmente reside em Póvoa dos Sobrinhos, sua terra natal. O seu centro de saúde é o centro de saúde Viseu III e o seu médico de família é a doutora Graça.
1.2 – MOTIVO DE INTERNAMENTO
O Sr. A.C.L. deu entrada no serviço de urgência do HSTV-SA no dia 02- 01-04, com o diagnóstico de isquémia crónica agudizada do pé esquerdo, suspeita de insuficiência vascular periférica . Foi submetido a intervenção cirúrgica, para amputação pela coxa, do membro inferior esquerdo, para a qual fez raquianestesia.
Deu entrada do serviço de cirurgia 2B pelas 23 horas do dia 02–01–04, após cirurgia, proveniente do recobro.
1.3. ANTECEDENTES CLÍNICOS
Os familiares do Sr. A.C.L, referem que o mesmo sofre de doença de Alzheimer, mas não efectuava qualquer medicação no domicílio por opinião médica.
Há aproximadamente 30 anos esteve internado no HSTV devido a acidente de viação, do qual resultou fractura do membro inferior esquerdo e contusões várias.
Após consulta na urgência no HSTV-SA foi encaminhado para aos HUC para ser observado pela equipa de cirurgia vascular, que referiu não ter indicação para cirurgia revascularizadora.
Após consulta no HUC teve um internamento no HSTV-SA, desde 23-12-03 a 27-12-03 com diagnóstico de isquémia crónica aguda com compromisso vascular do membro inferior esquerdo, no qual recusou amputação recomendada.
1.4 – OBSERVAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM
Nesta observação pretendemos apresentar os dados da recolha inicial, no sentido de melhor conhecer o doente, com o objectivo da optimização da prestação dos cuidados.
1.4.1 – Exame objectivo sumário
¨ Motivo de internamento: Isquémia crónica agudizada, com compromisso vascular do membro inferior esquerdo.
¨ Estado de consciência: consciente, com períodos de confusão.
¨ Escala de Glasgow: Parciais – 4/4/6 Total – 14
¨ Tensão Arterial:
o Sistólica – 184 mm Hg
o Diastólica – 96 mm Hg
¨ Pulso – 75 b/m
¨ Respiração – 16 ciclos/minutos
¨ Temperatura – 36,4 º C
¨ Integridade cutânea / manobras invasivas: cateter periférico no antebraço esquerdo.
¨ Alergias: desconhece
¨ Próteses/Ortóteses: não tem
1.4.2 - NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
¨ Respiração/circulação
o Dentro dos parâmetros normais
¨ Beber e Comer
o Capacidade: independente
¨ Eliminação
o Intestinal: normal
o Renal: incontinência
¨ Movimentar-se e manter uma postura correcta
o Capacidade: semi-dependente
¨ Dormir e repousar
o Sono intermitente
¨ Vestir-se e despir-se
o Capacidade: semi-dependente
¨ Manter a temperatura corporal normal
o Apirético
¨ Estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos
o Estado de higiene: bom
¨ Evitar os perigos
o Emoções: ansiedade; queda.
¨ Comunicar com os seus semelhantes: o utente por se apresentar confuso e verborreico, apresenta dificuldade de se comunicar com os seus semelhantes.
¨ Agir de acordo com as suas crenças e valores: o Sr. é católico
¨ Ocupar-se com vista à sua realização
o Profissão: agricultor
o Situação no emprego: reformado
¨ Aprender
o Conhecimentos sobre a doença: insuficientes
¨ Observações
o Doente amputado no membro inferior esquerdo por isquémia.
1.4.3 – Escala de Braden - 1ª parte
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Escala de Braden - 2ª parte
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O resultado do somatório da escala de Braden classifica o doente como doente com risco moderado de formação de úlceras de pressão.
1.5 - Exames complementares de diagnóstico.
Para que se possa estabelecer um correcto diagnostico da isquémia crónica para além de um bom exame clínico é absolutamente indispensável o apoio dos exames complementares de diagnostico.
No caso do senhor A.C.L. foi efectuado Rx do tórax , electrocardiograma e analises hematólogicas Os restantes exames complementares de diagnóstico foram efectuados nos HUC, aos quais não tivemos acesso.
Electrocardiograma:
O electrocardiograma (ECG) é a representação visual da actividade eléctrica do coração, conforme observada através de vários ângulos sobre a superfície cutânea.
É feito sob a forma de um traçado sobre uma fita de papel ou é mostrado na tela de osciloscópio. O tempo e a frequência são medidos no eixo horizontal do gráfico e a amplitude ou voltagem é medida sobre o eixo vertical.
Para facilitar a sua interpretação, os dados acerca da idade, sexo, pressão arterial, altura, peso, sintomas e medicamentos (especialmente digitálicos e agentes antidisrítmicos) devem constar do pedido de electrocardiograma.
A electrocardiografia é particularmente útil para a avaliação de distúrbios que interferem com as funções normais do coração, como distúrbios de frequência ou ritmo, distúrbios da condução, aumento das câmaras cardíacas, presença de enfarte do miocárdio e distúrbios electrolíticos.
Apresentava um ritmo regular com 70 batimentos por minuto, mais nenhuma consideração foi tecida acerca do ECG.
Radiografia ao tórax
A radiografia ao tórax é usada na detecção de alterações pulmonares, e ajuda a avaliar a função pulmonar. No decorrer do exame o doente está de pé ou sentado, em frente da máquina, podendo tirar-se imagens radiográficas de posições anteriores posteriores e laterais.
A radiografia efectuada ao senhor A.C.L.,no pré-operatório não continha relatório médico.
Analises Hematológicas
O senhor A.C.L. efectuou análises hematológicas no dia 02-01-04.
O hemograma apresentava leucócitos acima dos valores normais.
Leucograma apresentava monócitos ligeiramente aumentados. Valores de coagulação normais. E Ureia elevada
1.6 - Plano de cuidados
Início Problema Plano de Acção Avaliação Fim
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07/01
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02/01
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09/01
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Risco compromisso da perfusão dos tecidos dos membros inferiores.
Incontinência urinária
Ferida na parte interna da coxa esquerda
Risco de infecção urinária
Diminuição da capacidade para proceder aos seus cuidados de higiene
Diminuição da capacidade para se vestir e despir
Zona de pressão de grau I no maléolo direito
Zona de pressão de grau II no calcâneo direito
Ferida cirúrgica no coto pós amputação
Dor em grau moderado
Supervisionar o compromisso neurocirculatório dos membros inferiores;
Avaliar diariamente pulso periférico, coloração, temperatura da pele e preenchimento capilar;
Elevar ligeiramente a cabeceira da cama;
Manter a hidratação da pele;
Vigiar presença de fissuras e feridas no membro inferior.
Algaliação do doente;
Higiene e desinfecção do meato urinário;
Verificar a funcionalidade da sonda.
Realizar penso duas vezes ao dia e sempre que necessário;
Promover a ingestão de uma alimentação rica em proteínas para promover a cicatrização.
Realizar higiene cuidada da zona genital e sonda vesical;
Mudar a sonda vesical de três em três semanas e sempre que necessário;
Verificar a funcionalidade da sonda vesical;
Não elevar o saco acima do nível da bexiga;
Vigiar sinais de infecção urinária;
Desconectar o saco só para limpeza e desobstrução, aplicando jacto de soro;
Promover uma boa hidratação do doente

Avaliar o grau de confusão da doente;

Estabelecer um horário estável conhecido da doente que deve ser cumprido diariamente;
Durante os cuidados, junto do doente chama-la pelo nome e identificar-se;
Durante os cuidados de higiene dar indicações com frases curtas e simples;
Fazer o doente falar sobre as coisas de que gostava relativamente aos seus cuidados de higiene;

Incentivar e ajudar o doente a vestir-se e a despir-se, se necessário;

Começar a vestir e a despir o doente quando necessário, deixando-o continuar sozinho;
Sugerir aos familiares e amigos que lhe tragam roupas fáceis de vestir;
Providenciar as roupas que se apertem de forma simples;
Registar diariamente a capacidade para, se vestir e despir.
Alternância de decúbitos no leito com períodos de repouso na cadeira;
Efectuar penso de protecção;
Evitar massajar zona de pressão;
Hidratação da zona de pressão;
Vigiar e avaliar a evolução da zona de pressão.
Hidratar a zona de pressão e colocar penso de protecção;
Colocar almofadas sob as pernas para elevar o calcâneo da superfície da cama;
Evitar massajar a zona de pressão;
Vigiar e avaliar a evolução da zona de pressão.
Fazer penso no local do coto;
Verificar sinais inflamatórios e de deiscência;
Verificar compromisso neurocirculatório.
Adoptar posições antiálgicas;
Administrar terapêutica analgésica prescrita;
Incentivar o doente a exprimir a dor;
Incentivar técnicas de relaxamento.
Não são visíveis sinais de compromisso circulatório.
Mantém coloração e temperatura normais.
O doente mantém-se algaliado com sonda vesical funcionante e não apresenta sinais de infecção urinária.
Mantém-se o plano de acção.
A ferida apresenta melhoras significativas.
Apresenta-se mais limpa e com boa evolução cicatricial.
O doente não apresenta sinais de infecção urinária
O doente está mais colaborante nos seus cuidados de higiene.
O doente está mais colaborante no vestir e despir.
A zona de pressão apresenta boa evolução cicatricial.
Mantém-se o procedimento.
Verificou-se uma absorção do líquido da flictena.
Mantém-se o procedimento
A ferida encontra-se me boa evolução cicatricial.
Não apresenta sinais inflamatórios nem deiscência.
Após administração de terapêutica analgésica o doente refere diminuição da dor.
20/01
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1.7 – Preparação para a alta

O ensino para a alta deve adaptar-se ao meio físico e psicológico envolvente, que a doente terá de enfrentar após a sua saída do hospital; assim como ao seu estado físico e psicológico.
No caso.do senhor A.C.L., essa situação relaciona-se com a sua ida para um lar, no qual terá um acompanhamento diferente dos doentes que voltam para suas casas. Esta doente tem 79 anos de idade, e possui patologias associadas (Alzheimer).
O ensino, neste caso, deveria ser realizado às pessoas que vão cuidar da doente, no lar. Devemos ensinar-lhes a ter em conta os seguintes aspectos:
- Manter uma boa humidificação do ar;
- Manter o quarto arejado;
- De preferência, instalar a doente num quarto amplo.
- Alimentação: uma dieta adequada e equilibrada.
- Hidratação adequada: contribui para um bom estado do tegumento.
- Elevar o membro não amputado para facilitar o retorno venoso, entre outros exercícios possíveis
- Estimular psicologicamente o doente, incentivá-lo a falar e a exprimir os seus medos, angústias e formas de pensar.
- Algumas proibições:
· Manter o coto afastado;
· Colocar almofadas debaixo da anca;
· Colocar almofadas entre as coxas.
1.8 – Notas de Enfermagem
02/01/04
Turno 16 H - 00 H
23:00 H - Doente deu entrada com o diagnóstico de amputação do membro inferior esquerdo. Fez raquianestesia. À chegada à enfermaria teve um pequeno vómito alimentar.
03/01/04
Turno 00 H – 08 H
Retirou soros e o penso e tentava-se levantar da cama. Foi-lhe feito novamente o penso e repuncionado. Apresenta-se verborreico. Retirou o soro novamente e foi repuncionado. Foi imobilizado e esteve verborreico.
Turno 08 H – 16 H
8:00 H - Foram-lhe prestados cuidados de higiene e conforto no leito. Feito penso do coto. Foi algaliado com sonda Foley (16).
12:00 H - Por se encontrar muito queixoso, mesmo depois do Perfalgan, fez 1 ampola intramuscular de petidina. Teve visita médica. Iniciou dieta 7.
13:00 H - Apresenta períodos de confusão e tentativas de levante.
15:00 H - Mantém o mesmo estado.
Turno 16 H – 00 H
18:00 H - Doente com períodos de confusão.
19:00 H - Foi alimentado pela família.
19:15 H - Foi auxiliado ao posicionar-se.
19:45 H - O doente teve uma queda.
19:50 H - Foi contactada a Ortopedia.
21:00 H - Contactada novamente a urgência. Aguarda-se a intervenção da Ortopedia.
22:30 H - Foi observado pela Ortopedia que pediu Rx. Em princípio irá fazer tracção à urgência.
22:35 H - Foi fazer Rx.
04/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 H - Fez colheita de sangue para análises.
01:00 H - Colocada tracção cutânea no membro inferior direito, com três quilos. Proposta intervenção cirúrgica para 06/01/04. Doente muito confuso e desorientado. Por se apresentar confuso e agressivo foi imobilizado.
02:00 H - Chegaram os resultados analíticos.
07:00 H - O doente não dormiu nada. Manteve-se sempre confuso e desorientado. Sem alterações.
Turno 08 H – 16 H
08:30 H - Foram prestados os cuidados de higiene e conforto no leito.
Doente muito agitado, confuso e desorientado.
09:00 H - Feito penso do coto que se encontrava repassado de sangue.
Mantém edema nas extremidades da sutura. Mantém tracção cutânea no membro inferior direito com três quilos. Por se encontrar muito agitado foi observado pelo médico que pediu colaboração de Psiquiatria. O doente foi imobilizado por continuar agitado, confuso e desorientado.
12:00 H - Foi observado pelo psiquiatra que instituiu tabela terapêutica.
14:00 H - Foi desimobilizado por estar acompanhado pela família.
15:30 H - Tem períodos de confusão e agitação alternados com períodos algo calmos.
Turno 16 H – 00 H
17:00 H - Doente com períodos de confusão. Apirético.
Doente mantém tracção percutânea de três quilos.
18:00 H - Fez analgésicos prescritos e o doente encontra-se mais sedado, por isso mantém-se mais calmo. Tem companhia de familiares.
20:00 H - Foi posicionado e fez-se alinhamento femoral. Foi imobilizado nos membros inferiores.
22:00 H - Fez analgésico prescrito.
05/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 H - Doente calmo e aparenta dormir. Aparentemente não apresenta compromisso neurocirculatório a nível do pé direito.
02:00 H - Mantém-se calmo e aparentemente a dormir.
07:00 H - Descansou por períodos alternados com períodos de verborreia.
Mantém soro em curso.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente com períodos de confusão. Avaliados os sinais vitais. Apirético e normotenso.
08:30 H - Foi alimentado da dieta fornecida.
10:00 H - Prestados cuidados de higiene e conforto no leito. Mantém sonda vesical funcionante. Mantém tracção do membro inferior direito com três quilos.
Por se apresentar calmo, foi retirada imobilização do membro superior.
11:00 H - Teve visita médica de Ortopedia, tem indicação para operar amanhã ao segundo tempo da tarde, foram avisados familiares.
Foi repuncionado no membro superior direito, pelo anterior apresentar sinais de infiltração. Mantém soro em curso.
For efectuada colheita de sangue para determinar grupo e pedida reserva de sangue intraoperatória.
12:00 H - Foi alimentado da dieta fornecida.
Turno 16 H – 00 H
17:00 H - Doente consciente com períodos de confusão.
19:00 H - Alimentou-se da dieta prescrita.
20:00 H - Doente calmo.
22:00 H - Mantém tracção cutânea. Fez analgésico prescrito. Mantém-se calmo.
06/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 H - Doente calmo e sonolento.
03:00 H - Mantém-se calmo com períodos de verborreia.
06:00 H - Descansou por períodos.
07:00 H - É operado hoje.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente com ligeiros períodos de confusão. Avaliados sinais vitais, encontrando-se dentro dos parâmetros normais.
08:30 H - Realizou-se tricotomia de toda a coxa.
09:00 H - Dado banho no leito. Presente edema no escroto, realizou-se penso à sutura do coto da perna esquerda com 2 drenos que se encontrava repassado com conteúdo serohemático foi limpo com soro fisiológico + betadine. Apresenta eritema na base da coxa. Tem indicação para fazer penso amanhã. Mantém soro em curso.
14:00 H - Aguarda chamada para o bloco operatório.
Turno 16 H – 00 H
17:00 H - Foi para o bloco operatório
20:30 H - Regressou do bloco operatório onde fez Med + Ost de fractura do colo do fémur direito. Consciente, calmo, penso da perna limpo e seco. Traz dreno de redivac com algum conteúdo hemático. Traz soro em curso em veia periférica , sonda vesical em drenagem livre .
22:00 H - Fez analgesia prescrita. Encontra-se calmo. Tem O2 por máscara de Venturi a 40% que deve fazer até amanhã. Tem pedido Rx da bacia.
22:30 H - Por se apresentar agitado e ter retirado o catéter periférico, foi imobilizado. Foi repuncionado em veia periférica. Fez Haldol 5 mg (1/2 amp.) endovenosa e Haldol 10 gotas. Retirado O2 por doente recusar. Débitos urinários dentro dos parâmetros considerados normais.
07/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 H - Doente com períodos de confusão. Verborreico no inicio do turno, que foi diminuindo com o “avançar” do tempo.
03:00 H - Doente dormiu. Tem soro em curso.
06:00 H - Doente calmo, embora se mantenha imobilizado nos membros superiores. Doente com boa diurese, penso encontra-se seco e limpo.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H – Doente consciente orientado e queixoso a mobilizações. Tem pedido Rx da bacia. Foram prestados os cuidados de higiene no leito e foi feito penso à sutura do coto do membro inferior esquerdo, com dois drenos que se encontrava repassado de conteúdo serohemático. Tendo sido limpo com soro fisiológico mais betadine. A sutura não apresentava sinais de infecção. Apresentava a base da coxa com eritema devido a ligaduras anteriores e flictenas que foram aspiradas e foi colocado eosina. Foi colocada vitamina A no calcâneo direito porque se encontrava macerado. Penso no membro inferior encontra-se limpo e seco pelo qual não foi feito. Mantêm redivac funcionante com conteúdo hemático. Houve alteração da tabela terapêutica e de dieta passando a geral.
12:00 H – Foi administrado 5 gotas de Haldol prescritas porque o doente se encontra um pouco agitado.
12:30 H – Ingeriu a dieta com ajuda, que tolerou.
13:00 H - Foi feita elevação do escroto, porque se encontra edemaciado.
Mantém soro em curso.
Sonda vesical funcionante, com urina concentrada com o débito, ao longo do turno, de 600 cc. Aguarda chamada do Rx. Ingeriu a dieta na totalidade.
Turno 16 H – 00 H
19:00 H - Foi auxiliado na alimentação pelos familiares.
20:00 H - Mantém-se no leito, está sossegado. Foi heparinizado o catéter por ter feito soro prescrito.
23:00 H - Mantém as compressas a fazer elevação do escroto.
08/01/04
Turno 00 H – 08 H
01:00Doente com períodos de confusão e verborreico. Foi imobilizado nos membros superiores.
03:00 H - Doente calmo e a dormir.
07:00 H - Doente calmo. Dormiu por períodos. Fez analgésico prescrito.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente e orientado. Foram prestados os cuidados de higiene no leito e foi feito penso à sutura do coto do membro inferior esquerdo com dois drenos que foram mobilizados cerca de 1 cm. O penso estava um pouco repassado de conteúdo serohemático. Não apresenta sinais de infecção.
Foi feita a aspiração das flictenas e foi colocado eosina. O penso do membro inferior direito encontra-se limpo e seco, pelo qual não foi feito. Mantém redivac funcionante que foi despejado com 200 cc. Foi feito a elevação do escroto que se encontrava edemaciado.
09:50 H - Ingeriu metade da dieta com ajuda.
10:00 H - Ausentou-se do serviço para realizar Rx da bacia, tendo regressado ao serviço por volta das 10:40.
11:00 H - Foi repuncionado na zona dorsal do antebraço esquerdo, porque o catéter não estava funcionante e foi colocado soro em curso.
12:30 H - Ingeriu metade da dieta com ajuda.
Mantém sonda vesical funcionante com urina concentrada com um débito de 400 cc ao longo do turno.
16:00 H - Ingeriu metade da dieta com ajuda. Ainda não teve nenhuma dejecção.
Turno 16 H – 00 H
Estava calmo e sonolento durante o turno.
Apresenta pensos secos. Mantém soro em curso.
09/01/04
Turno 00 H – 08 H
Doente encontrava-se acordado, retirou catéter periférico tendo sido repuncionado. Mantém-se calmo, mantêm soro em curso em veia periférica.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente, aparentemente orientado. Foi alimentado, com ajuda, da totalidade da dieta pequeno-almoço. Prestados cuidados de higiene no leito. Teve uma dejecção de abundante de características normais. Efectuado penso à sutura do coto do membro inferior esquerdo. Foram retirados os dois drenos, não apresentava sinais de infecção. Foi colocada eosina nas flictenas da parte interior da coxa esquerda. Foi massajada com vitamina A toda a região sacrococígea. Foi retirado o dreno redivac do membro inferior direito e limpa com soro e betadine a sutura que não apresentava qualquer sinal de infecção. Foi feito penso de protecção com vitamina A no calcâneo do pé direito que apresenta uma flictena e no maléolo externo, do mesmo pé, que apresentava a pele macerada. Foi elevado o escroto que se encontra edemacido. Foi posicionado em decúbito lateral direito.
12:00 H - Fez levante progressivo para a cadeira que tolerou bem. Foi alimentado da sopa e da fruta pelos familiares.
13:00 H - Foi colocado no leito e posicionado em decúbito lateral esquerdo.
15:00 H - Doente mantêm-se no leito, mantêm sinais vitais dentro dos parâmetros normais, mantêm soro em curso e sonda vesical funcionante tendo drenado 250cc durante o turno.
10/01/04
Turno 00 H – 08 H
01:00H - Dormia sossegado.
07:00H - Acorda bem disposto. Sem alterações ou queixas.
Turno 08 H – 16 H
08:30H - Foram prestados os cuidados de higiene e conforto no leito. Foi feita desinfecção das feridas da coxa esquerda e colocada eosina. Mantêm soro em curso e algalia funcionante.
09:00H - Foi sentado na cadeira de rodas.
12:00H - Ao almoço comeu apenas sopa.
13:30 H - Foi colocado colchão anti-escara e deitado no leito. Fez uma dejecção pastosa e abundante.
15:30 H – Mantém soro em curso.
Turno 16H – 00 H
16:00 H - Alimentou-se com ajuda dos familiares. Foi ajudado nos posicionamentos.
20:00 H - Continua sonolento, mantêm mesmo estado.
11/01/04
Turno 00 H- 08 H
07:00 H - Dormiu por períodos longos. Mantêm soro em curso. Foi posicionado ao longo do turno.
Turno das 08 H – 16 H
09:00 H - Foram-lhe prestados os cuidados de higiene no leito. Fez posicionamentos em decúbito lateral esquerdo.
12:00 H - Fez levante para a cadeira, onde almoçou. Teve dejecção abundante no banho assistido.
14:00 H - Foi novamente para o leito. Doente está calmo.
Turno 16 H – 00 H
16:30 H - Doente calmo.
18: 00 H - Foi posicionado.
19: 00 H - Alimentou-se da dieta prescrita com ajuda da filha. Mantêm penso limpo e seco. Foi repuncionado.
22:00 H - Fez analgesia prescrita.
12/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 H - Doente dormiu.
02:00 H - Posicionado em lateral esquerda.
04:00 H - Posicionado em decúbito dorsal.
Descansou por períodos longos.
Turno 08 H –16 H
08:00 H - Doente consciente, aparentemente orientado e muito colaborante. Alimentou-se da totalidade da dieta por mão própria, com ajuda. Efectuados cuidados de higiene no leito. Efectuadas massagens com vitamina A em toda a região sacrococcígea. Foi efectuado penso no membro inferior direito, à sutura com soro fisiológico e betadine que não apresenta qualquer sinal de infecção. Foi feito penso ao coto da perna esquerda que se encontrava repassado com conteúdo serohemático apresentando maior quantidade do lado esquerdo da sutura, foi limpo com soro fisiológico e desinfectado com betadine. Foi colocada eosina em todas as flictenas que apresenta na coxa esquerda. Foi feita colheita de sangue, urgente, para análise.
10:00H - Teve a visita do fisiatra, que disse que ia pedir a colaboração da fisioterapia.
12:00 H - Fez levante para a cadeira, que tolerou bem.
13: 00 H - Alimentou-se de cerca de metade da dieta por mão própria, com ajuda da filha.
14:00 H - Foi deitado e posicionado em decúbito lateral esquerdo.
Mantém soro em curso em veia periférica. Mantém sonda vesical funcionante, tendo drenado 400cc durante o turno.
Turno 16 H – 00 H
16:30 H - Doente consciente, orientado e calmo.
18:00 H - Foi posicionado.
20:00 H - Alimentou-se da dieta fornecida com ajuda da família. Mantêm soro em curso.
21:30 H - Posicionado e trocadas compressas na região da coxa esquerda, foi aplicada eosina. Mantêm edema do escroto. Penso limpo e seco.
13/01/04
Turno das 00 H – 08 H
07:00 H - Dormiu por períodos longos. Foi ajudado nos posicionamentos mantêm catéter venoso para terapêutica.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente, aparentemente orientado e colaborante. Os sinais vitais encontravam-se dentro dos parâmetros normais. Alimentou-se da totalidade da dieta ao pequeno-almoço, com ajuda. Efectuados cuidados de higiene no leito. Feito penso ao coto do membro inferior esquerdo que se encontrava repassado com conteúdo serohemático com maior quantidade do lado esquerdo da sutura. Foi colocada eosina nas flictenas que se encontram na coxa esquerda.
10:15 H - Foi repuncionado no antebraço direito, onde se encontra soro em curso.
10:30 H - Ausentou-se do serviço para realizar fisioterapia.
Regressou ao serviço. Foi colhido sangue para grupo. Tem pedidas duas unidades de sangue.
12:00 H - Alimentou-se da sopa, meio prato e fruta.
13:00 H - Foi posicionado na cama, pois esteve toda a manhã sentado no cadeirão. Mantém sonda vesical funcionante.
Turno 16 H – 00 H
16:00 H - Doente consciente e orientado.
16:40 - Terminou a segunda unidade de sangue e foi colocado soro em curso em veia periférica do antebraço direito. Apresentava-se ligeiramente hipertenso.
19:50 - Alimentou-se da totalidade da refeição, não referiu queixas.
14/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:30 - Doente calmo. Encontra-se a dormir.
01:00 - No coto foi feita desinfecção com betadine onde tinha flictenas, Apresenta cheiro piociénico.
Mantém soro em curso e sonda vesical funcionante.
Feita elevação do escroto por apresentar edemas.
07:00 - Não referiu queixas.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente aparentemente orientado e colaborante. Avaliados sinais vitais encontrando-se dentro dos parâmetros normais.
Alimentou-se da totalidade da dieta ao pequeno-almoço com ajuda. Efectuados os cuidados de higiene no leito.
Feito penso ao coto com betadine e colocado penso impermeável. Na parte interna da coaxa, por apresentar tecido desvitalizado, foi feito penso com Dakin.
Feito penso na sutura da perna direita. Fez levante para a cadeira. Fez fisioterapia na enfermaria.
11:40 H - Teve visita médica com alteração da tabela terapêutica, suspendeu os soros e medicação endovenosa.
12:00 H - Alimentou-se da totalidade da dieta com ajuda da filha.
15:00 H - Mantém sonda vesical funcionante.
Turno 16 H – 00 H
19:50 - Ingeriu a totalidade da refeição fornecida.
21:00 - Mantém sonda vesical funcionante com débito urinário de 700cc.
Permaneceu deitado no leito. Não referiu queixas.
15/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 - Doente encontra-se a dormir.
07:00 - Descançou por periodos. Encontra-se calmo.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H - Doente consciente aparentemente orientado e colaborante.
Sinais vitais dentro dos parâmetros normais. Alimentou-se da totalidade da dieta ao pequeno-almoço. Efectuados cuidados de higiene no leito. Feito penso ao coto com betadine. Feito penso na parte interna da coxa com Dakin e feito destacamento de parte da placa necrosada. Fez fisioterapia na enfermaria.
12:00 H - Foi colocado na cadeira, alimentou-se da totalidade ao almoço.
Turno 16 H – 00 H
17.00 - Foi algaliado com sonda Foley nº 18.
19:00 - Ingeriu a totalidade da alimentação.
22:30 - Passou o turno deitado no leito. Referiu queixas.
16/01/04
Turno 00 H – 08 H
Dormiu por períodos.
Passou o turno calmo.
Turno 08 H – 16 H
9:00 - Ingeriu a totalidade do pequeno-almoço.
9:15 - Higienizado no leito e seguidamente sentado na cadeira de rodas, mantém sonda vesical funcionante.
11:00 - Feita fisioterapia na enfermaria.
11:40 - Deitado na cama a seu pedido.
13:00 - Alimentou-se totalmente.
16:00 - Encontra-se lateralizado à esquerda, mantém sonda vesical funcionante e períodos de confusão.
Turno 16 H – 00 H
16:30 - Doente calmo.
19.00 - Foi alimentado pela filha que tolerou.
Mantém sonda vesical funcionante e períodos de confusão.
22:00 - Foi posicionado.
17/01/04
Turno 00 H – 08 H
Esteve bem e sem queixas.
Turno 08 H – 16 H
9:00 - Higienizado no leito, feito penso no coto que se encontrava com bom aspecto cicatricial e sentado na cadeira de rodas.
11:00 - Fez dejecção no wc.
11:45 - Foi deitado no leito.
13:00 - Alimentou-se bem com a ajuda da família.
16:00 - Encontra-se com cabeceira elevada e em lateral esquerdo.
Turno 16 H – 00 H
16:30 - Doente calmo.
18:00 - Foi posicionado em dorsal.
19:00 - Foi alimentado pela filha que tolerou.
22:00 - Mantém: soro em curso, penso limpo e seco, sonda vesical funcionante. Não verbalizou queixas.
18/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:00 - Doente a dormir.
Descansou por períodos longos.
Posicionado em alternância de decúbitos.
Turno 08 H – 16 H
08:00 - Doente consciente, orientado e colaborante. Foram-lhe prestados os cuidados de higiene e conforto no leito.
Fez penso da anca esquerda com soluto de Dakin, onde apresenta tecido desvitalizado e repassado de líquido esverdeado. Pensos das suturas operatórias limpos e secos, não foram feitos.
12:00 - Foi alimentado pela família.
15:00 - Encontra-se a repousar no leito. Mantém sonda vesical funcionante. Não verbalizou queixas.
Turno 16 H – 00 H
Fez repouso no leito.
Passou o turno calmo.
19/01/04
Turno 00 H – 08 H
Foi posicionado várias vezes.
Esteve bem e sem queixas.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H – Sr. consciente, esteve orientado e colaborante, foi massajado com creme gordo.
Foi feito penso na parte interna da coxa direita com hipoclorito de sódio. A ferida apresenta uma zona necrosada. Feito penso no coto do membro inferior esquerdo, apresentava bom estado de cicatrização.
10:45 H – Efectuado o levante para a cadeira.
12:30 H – Alimentou-se da dieta com a ajuda da filha.
13:30 H – Foi para o leito. Não verbalizou queixas.
Turno 16 H – 00 H
Alimentou-se da totalidade da dieta fornecida.
Repousou no leito, foi posicionado em diferentes decúbitos.
Não referiu queixas.
20/01/04
Turno 00 H – 08 H
00:30 H – Doente calmo, encontra-se a dormir.
03:00 H – Mantém-se a dormir. Sonda vesical funcionante. Penso limpo e seco. Foi posicionado.
07:00 H – Não referiu queixas.
Turno 08 H – 16 H
08:00 H – Sr. consciente, esteve orientado e colaborante, foi massajado com creme gordo.
Foi feito penso na parte interna da coxa direita com hipoclorito de sódio. A ferida apresenta uma zona necrosada.
A ferida cirúrgica do coto foi limpa e desinfectada com betadine e retirados os pontos alternadamente. Na sutura da anca direita foram retirados todos os agrafos e a ferida foi limpa e desinfectada com betadine.
10:30 H – Foi feito levante para o cadeirão.
12:30 H – Alimentou-se da dieta com ajuda da filha.
13:45 H – Foi para o leito e foi posicionado em decúbito lateral esquerdo. Mantém sonda vesical funcionante e em drenagem livre. A urina apresenta-se concentrada. O doente foi incentivado à ingestão de líquidos.
Turno 16 H – 00 H
19:30 H – Alimentou-se da dieta fornecida. Repousou no leito durante o turno.
1.9 – Terapêutica
Medicamento
Nome comercial
Nome génerico Grupo Farmacológico Acção Esperada Efeitos Secundários Efeitos Observados
MEFOXIM Cefoxitina Antibacterianos Profilaxia de infecções pós-operatórias Principal reacção adversa é o aparecimento de diarreias.
A utilização em altas doses pode levar à formação de depósitos ectópicos de fosfato de cálcio.
Não são visíveis sinais de reacções inflamatórios.
PROFENID Cetoprofeno Anti-inflamatórios não esteróides Alivio rápido da dor aguda. Alterações gastrointestinais: dores abdominais, náuseas vómitos, diarreia
Reacções de hipersensibilidade. broncospasmo.
Cefaleias, vertigens, tonturas, sonolência ansiedade.
Após administração verifica-se diminuição das queixas álgicas.
FRAGMIN Dalteparina Anticoagulantes Fluidificar o sangue e não formação de trombolos. Hematoma no local onde foi administrada a injecção, poderão surgir hemorragias, poderá verificar-se trombocítopénia. Não foi verificada a formação de trombolos,
No local da injecção ocorrem pequenos hematonas.
IONOSTERIL G Electrólitos+glucose Correctivos do equilíbrio hidroelectrólitico parentéricos Correcção das alterações hidroeléctroliticas; compensação de perdas hemáticas;. Irritação venosa no local da punção Sobrecarga hídrica Edema. Dispneia. O doente apresenta bom estado de hidratação.
DEXTROSE 5% Electrólitos+glucose Correctivos do equilíbrio hidroelectrólitico parentéricos Correcção das alterações hidroeléctroliticas; Aporte calórico Irritação venosa no local da punção. Sobrecarga hídrica. Edema. Dispneia. Hidratado e nutrido.
HALDOL Haloperidol Psicofármaco Tratamento da ansiedade. Tratamento de psicose. Sedação e efeito anticolinérgico Náuseas, vómitos, dor abdominal, irritação gástrica. Alterações endócrinas, alterações hematológicas e erupções cutâneas Quando administrado doente ficava mais calmo e menos ansioso
BUNIL Melperona Psicofármaco Tratamento sintomático de psicose Sedação e efeito anticolinérgico Náuseas, vómitos, dor abdominal, irritação gástrica. Alterações endócrinas, alterações hematológicas e erupções cutâneas Doente apresenta-se calmo.
FERRO-GRADUMET Sulfato Ferroso Antianémicos Tratamento de anemia por défice de ferro Irritação gastrointestinal com náuseas, dor epigástrica e alterações do trânsito intestinal (diarreia ou obstipação) Mantém medicação.
Não são visíveis efeitos secundários.
PERFALGAN Paracetamol Analgésico e antipiréticos Alivio e Controlo da dor crónica. Mau estar; baixa da tensão arterial; ou alteração dos testes laboratoriais; requerendo a monitorização regular dos parâmetros sanguíneos, níveis anormalmente altos de enzimas hepáticas.
-exantema cutâneo;
-reacção cutânea ou reacção
Queixas álgicas pouco frequentes, mau estar
PETIDINA LABESFAL Petidina Analgésico e Estupefaciente Alivio da dor aguda pós-operatória e diminuição da ansiedade associada Náuseas, vómitos, obstipação, sonolência, e confusão. Boca seca, transpiração, rubor facial, tonturas, bradicardia, agitação, modificação do comportamento e miose Após administração, verificava-se diminuição das queixas álgicas e diminuição dos níveis de ansiedade
1.10. - Prognóstico
Segundo o seu médico, espera-se uma melhoria relativa da qualidade de vida do doente em causa.
O mesmo refere que a intervenção efectuada no doente lhe proporcionará uma maior longevidade, não deixando de salientar que é um prognóstico reservado devido sobretudo à idade e ás patologias associadas.
Segundo o enfermeiro chefe o prognóstico do doente é favorável, apresenta uma evolução em todos os aspectos. A ferida cirúrgica apresenta um bom estado de evolução cicatricial, tendo sido já retirados todos os pontos.
Prevê-se que o doente recupere parte das capacidades de se autocuidar mas acrescenta que é indispensável a participação da fisioterapia.
Segundo a fisioterapeuta o prognóstico do senhor A.C.L, por enquanto não pode ser muito preditivo, uma vez que há pouco tempo começou com exercícios de recuperação. Contudo é favorável a observação inicial.
3 – CONCLUSÃO
Com este trabalho pensamos ter conseguido atingir os objectivos a que nos propusemos, conseguindo conciliar o estudo da patologia em questão com a prestação dos cuidados.
A abordagem do doente idoso, com Isquémia Aguda pressupõe, multidiscipli-naridade clínica (diabetologista, cardiologista, angiologista, radiologista de intervenção/cirurgião vascular), adopção de terapêuticas ajustadas à esperança de vida do doente e ao estadiamento da doença e ponderação do risco/benefício das mesmas, no contexto geral do doente (patologia renal, pulmonar ou cardíaca associadas).
Deve no entanto ser enfatizado o papel do clínico geral na detecção precoce e envio para centros especializados, do doente com Isquémia Aguda. Numa patologia com evolução progressiva, é crucial o atempado diagnóstico e dele depende o prognóstico do doente.
Concluímos que o processo de enfermagem foi um suporte essencial para uma boa prestação de cuidados ao doente e satisfação das suas necessidades humanas básicas.
BIBLIOGRAFIA
CARVALHO, J. André – Amputações dos membros inferiores em busca da plena reabilitação, 2ª ed., São Paulo – Brasil, Editore Manole, 2003
COSTA, J. Almeida – Dicionário de Língua Portuguesa, 5ª ed., Porto, Porto Editora, 1977
NETTINA, Sandra M. – Prática de enfermagem, vol.2, 6ª ed., Rio de Janeiro, 1998
PHIPPS, LONG, et al – Enfermagem Médico-Cirúrgica conceitos e prática clínica, 2ª ed., Lisboa, Lusodidáctica, 1995
SCVHWARTZ, S. Shiros – Princípios de cirurgia, vol. 1, 5ª ed., Rio de Janeiro, 1991
SCVHWARTZ, S. Shiros – Princípios de cirurgia, vol. 2, 5ª ed., Rio de Janeiro, 1991
SEELEY; Stephens – Anatomia e Fisiologia, 3ª Ed, Lisboa, Lusodidacta, 1997
TEIXEIRA, J. Fernando – Revista de Geriatria – Isquémia crítica dos membros inferiores no idoso, vol. XI, nº 107, Setembro, 1998