Transtornos emocionais_Enurese_Projecto-de-Enfermagem



Existem diversos transtornos emocionais que qualquer ser humano está sujeito a ter, inclusive as crianças e adolescentes. O tratamento adequado desses transtornos de forma e em época adequado proporciona não só às crianças e adolescentes um melhor desenvolvimento, senão também à família e, em última instância, à sociedade.
Actualmente, sabe-se que contrariamente ao que se pensava no passado, a enurese não é a manifestação de uma perturbação emocional grave e profunda. Os especialistas consideram que o insucesso no processo de controlo da urina não resulta de uma causa isolada, mas da combinação de vários factores.
Este tipo de perturbação em crianças mais crescidas implica isolamento social, conflitos com os pais e diminuição da auto-estima.

Esta temática foi seleccionada porque é um tema bastante em voga e frequente nas nossas crianças e/ou adolescentes. Porém, é ainda um assunto que para os pais se torna muito complexo quer no que diz respeito à sua compreensão, bem como à sua aceitação.

Tendo em conta estes pressupostos, e visando delinear um ponto de partida, foram considerados como objectivos para este trabalho:
· Definir enurese;
· Enunciar os critérios de diagnóstico da enurese segundo a DSM-IV;
· Mencionar os tipos, os factores de risco, incidência e prevalência, os factores causais, manifestações clínicas, o tratamento da enurese, bem como as consequências da enurese.
Para a elaboração deste trabalho baseámo-nos em pesquisa bibliográfica e pesquisa electrónica.
2 – ENURESE

Durante os 2 primeiros anos de vida nenhuma criança tem ainda controle voluntário dos esfíncteres e quando começam a controlá-los, o controle diurno aparece antes que o nocturno. O controle total dos esfíncteres aparece, na maioria das crianças, entre os 2 e 4 anos, tanto para o controle diurno quanto nocturno, mas não se pode considerar patológicos ainda, os descontroles até os 5 anos. O desenvolvimento do controle voluntário dos esfíncteres depende de vários factores. Embora entre eles sejam importantes o treino, a aprendizagem e a maturação neurofisiológica, esse controle costuma estar condicionado ao desenvolvimento afectivo da criança, ou seja, ao equilíbrio da comunicação mãe-filho. De acordo com as circunstâncias, o descontrole esfincteriano pode servir aos propósitos emocionais da criança, como uma espécie de comunicação de seus sentimentos para com a mãe, seja de satisfação ou de oposição. Podem coexistir com a enurese a encoprese, o sonambulismo e o terror nocturno (BALLONE, 2003).
2.1 – DEFINIÇÃO
Esta pode ser definida como a libertação involuntária de urina, após os cinco anos de idade, altura em que a criança já deveria ter feito a aprendizagem do controle dos esfíncteres (CAMPOS, 2007).
2.2 – CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA ENURESE SEGUNDO A DSM-IV
Enurese é um distúrbio da eliminação comum e problemático, que se caracteriza por micções involuntárias e frequentes. Segundo a DSM-IV, os critérios de diagnóstico da enurese são: “Micção repetida na cama ou na roupa (involuntária ou intencional); frequência de pelo menos 2 vezes por semana durante 3 meses consecutivos, quer pela presença de perturbação clinicamente significativa ou limitação social, académica (ocupacional) ou noutras áreas importantes de funcionamento; idade cronológica é de pelo menos 5 anos (ou o nível de desenvolvimento equivalente); o comportamento não é devido exclusivamente ao efeito fisiológico de uma substância (por ex. diurético) ou de uma condição médica geral (por ex.diabetes, espinha bífida, convulsões ou epilepsia.”(DSM-IV, 2002).

2.3 – TIPOS DE ENURESE
Existem vários tipos de enurese como a primária, a secundária, a diurna, a nocturna e ainda a mista (FERNANDES, 2008).
Na enurese primária nunca houve controlo vesical, a secundária que surge depois de um período de controlo maior ou igual a 6 meses (FERNANDES, 2008).
Existe ainda a enurese diurna, que ocorre durante as horas de vigília, a nocturna que ocorre durante o sono e a mista que pode ocorrer durante o dia e/ou noite (Henriques, Correia e Salgado, 2002).


2.4 – INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DA ENURESE
Em Portugal, estima-se que a enurese afecte cerca de 80.000 crianças com idades compreendidas entre os cinco e os catorze anos de idade (15% com cinco anos, 10% com dez anos e 0,5 a 1% dos jovens adolescentes) (FERNANDES, 2008).
A enurese nocturna é 1,5 a 2 vezes mais frequente no sexo masculino enquanto que a diurna é mais frequente no feminino, cerca de 50 a 60% dos casos de enurese diurna têm também nocturna, em contrapartida menos de 10% das crianças com enurese nocturna têm enurese diurna (Henriques, Correia e Salgado 2002).
2.5 – FACTORES CAUSAIS DA ENURESE
A enurese ocorre em função de múltiplas determinantes, que poderá ser definida como um grupo de condições com diferentes etiologias. Apesar da insistente procura de causas generalizáveis, acredita-se que é a combinação de vários factores que explica a maioria dos casos individuais (Butler, 1998 citado por Barros, 2004)
Podemos dizer que a enurese pode ter causas orgânicas, de maturação, hormonais, hereditárias, emocionais e devido a distúrbios do sono (Goin, 1998 citado por Barros, 2004 & Fernades, 2008).
Quanto às causas orgânicas, as crianças em idade pré-escolar e escolar com frequência adiam a ida à casa de banho porque pensam que é uma perda de tempo, pois obriga a interromper as brincadeiras (Goin, 1998 citado por Barros, 2004 & Fernades, 2008).
Algumas crianças que sistematicamente evitam ou adiam o urinar quando sentem a bexiga cheia, acabam por apresentar uma distensão crónica da mesma, o que pode resultar numa capacidade excessiva da bexiga, com armazenamento de grandes quantidades de urina residual e aumento dos riscos de infecção urinária (Tamminen-Olbing e Smellie, 1986 citado por Barros, 2004).
Pode estar presente uma descoordenação do esfíncter e do músculo detrussor, que aumenta o risco de infecções urinárias descendentes e lesões renais (Hjalmas, 1995 citado por Barros, 2004). Cerca de 1/3 das raparigas com enurese diurna tinham tido infecções urinárias, ao contrário daquelas que tinham apenas enurese nocturna e dos rapazes enuréticos, que apresentavam uma taxa de infecção urinária semelhantes a crianças sem enurese (Hansson, 1992 citado por Barros, 2004). A obstipação crónica e a encoprese podem interferir directamente no funcionamento da bexiga (Hersov, 1994 citado por Barros, 2004). Segundo) é possível que seja a pressão das fezes no cólon sigmoidal ou descendente que desencadeia a contracção do detrussor, ou que a contracção dos músculos anal e uretral se façam conjuntamente, provocando a retenção urinária e das fezes (Yazbeck, Schick e O’Regan, 1987 citado por Barros, 2004).
Como causas de maturação pode-se definir como um atraso da maturação dos centro sub-cortiais que recebem estímulos nervosos produzidos pela repleção, o que impede a inibição das contracções vesicais, levando à perda involuntária da urina (FERNANDES, 2008).
Quanto às causas hormonais temos a insuficiente produção da hormona anti-diurética, em que dados empíricos apontam para o facto de algumas crianças com enurese nocturna primária produzirem grandes quantidades de urina bastante diluída durante o período nocturno (BARROS, 2004), tal facto tem sido explicado por uma eventual falha no aumento da hormona antidiúrética durante o sono (Nogaard, Pedersen, Djurhuus, 1985 citado por Barros, 2004). No entanto não existem diferenças nos níveis hormonais na criança com enurese nocturna, e que a poliúria só está presente nalgumas crianças enuréticas (Eggert e Kuhn, 1995 citado por Barros, 2004). As diferenças no ritmo circadino da produção da hormona antidiurética podem ser apenas um sinal de atraso maturacional e não uma causa da enurese (Koff, 1996 citado por Barros, 2004).
Em relação aos distúrbios do sono uma das queixas frequentes dos pais da criança com enurese nocturna primária é a dificuldade em acordar a criança. Estudos realizados mostram resultados contraditórios, quer sobre a dificuldade em acordar a criança quer sobre os estádios de sono em que esta se encontra quando molha a cama (Noorgard, 1991 citado por Barros, 2004)
Relativamente às causas genéticas, se um dos pais teve enurese, a criança apresenta uma probabilidade de 40-44% de ter enurese. Este valor sobe para 70-77% se ambos os pais tiveram enurese. Foram localizados nos cromossomas 12q e 13q genes que predispõem geneticamente para a enurese nocturna (FERNANDES, 2008).
Quanto às causas emocionais, existem um conjunto de situações relativamente frequentes, que têm sido associadas ao inicio de enurese secundária, como o nascimento do irmão, separação ou divórcio parental, morte na família, abuso ou qualquer outra causa de disfunção social em casa ou na escola (Robson et al., 1997 citado por Barros, 2004). As crianças com enurese secundária tinham uma frequência significativamente mais elevada de perturbações comportamentais, acontecimentos de vida e stress psicológico continuado do que as com enurese nocturna primária (Von Gontard et al., 1997 citado por Barros, 2004)
De acordo com a falha de aprendizagem no controlo do esfíncter parece ser actualmente a hipótese mais comummente aceite. A partir da investigação sobre o desenvolvimento normal do controlo da urina e do sucesso das intervenções comportamentais, compreendeu-se que a criança precisa de alcançar um controlo comportamental e cognitivo sobre o reflexo de urinar. Este controlo é adquirido de forma gradual e intencional. Algumas crianças parecem ter mais dificuldade em adquirir este controlo, tal como poderiam ter dificuldade com a aquisição de outras competências motoras, cognitivas ou sociais (Walker, Milling e Bonner, 1988 citado por BARROS, 2004).
Quanto à ocorrência de uma aprendizagem prematura ou demasiado tardia, esta é uma das determinantes educacionais que tem sido mais frequentemente apontada (Walker, Milling e Bonner, 1988 citado por Barros, 2004). Se os pais incentivam a criança a ir urinar durante o dia antes de ela ter adquirido a maturidade orgânica e psicológica necessária, estão a controlar a frequência do acto de urinar exteriormente, antes da criança ter oportunidade de aprender a reconhecer os sinais de distensão da bexiga (Christmanson e Lisper, 1982 citado por BARROS, 2004).
o início da aprendizagem antes de estarem reunidas as condições de desenvolvimento orgânico e psicológico necessárias, aumenta a probabilidade de insucesso, conflito, violência familiar e aprendizagem erradas (Jesse e Reiger, 1996 citado por Barros, 2004).
Manter a criança de fraldas para além da idade em que já tem as capacidades necessárias para esse controlo impede o processo natural de aprendizagem por evitamento da roupa molhada e reforça o urinar numa fralda que é sentida como quente e confortável (Collins 2003 citado por Barros 2004).
O défice de atenção com ou sem hiperactividade aumenta a probabilidade de enurese (Cox et al., 2002 cit in Barros, 2004).
É provável que o controlo vesical seja mais difícil, e que existam mais acidentes, mas apenas porque essas crianças têm mais dificuldade em seguir regras e em controlarem o seu comportamento. Estas crianças podem adquirir um controlo diurno ou nocturno na mesma idade, ou com uma ligeira diferença, em relação a crianças sem essas características. E podem beneficiar, tanto ou mais do que as outras, da intervenção psicológica especifica para a enurese.
Noutros casos a timidez da criança é também apontada como causa da enurese (BARROS, 2004). Embora seja lógico pensar que a criança tímida, que tem dificuldades de se afirmar em situações sociais, pode estar mais sujeita a acidentes em situações escolares e grupais, estes casos serão facilmente detectáveis com uma cuidadosa análise do comportamento, das situações e momentos de ocorrência dos episódios de enurese, os mesmos autores referem que se pode dar o inverso, isto é, essa associação fica a dever-se ao facto da criança enurética ter mais probabilidade de se sentir pouco segura, de se isolar do grupo e de apresentar comportamentos de timidez (Cox et al., 2002 citado por Barros, 2004).
2.6 – como actuar face à ENURESE
A atitude dos pais face à enurese dos filhos é de extrema importância, pois quando as atitudes dos pais são pouco coerentes ou sistemáticas, ou quando concentram mais atenção nos acidentes que nos sucessos da criança, têm sido considerados como coadjuvantes da emergência de enurese (Barros, 2004).
Existem algumas estratégias recomendadas por alguns profissionais que são ineficazes, podendo estar a agravar o problema, porém ainda continuam em voga, tais como o facto de levantar a criança para urinar sem a acordar, nesta situação os pais estão, a contribuir para manter o automatismo da criança urinar a dormir, impedindo um aumento da capacidade funcional da bexiga e impedindo a libertação da vasopressina porque a bexiga nunca chega a encher (Butler, 1998 citado por BARROS, 2004); a restrição de fluidos durante todo o dia ou a partir do fim da tarde é uma estratégia usada pela maioria dos pais, mas que contribui para manter uma baixa capacidade funcional da bexiga e manter a criança com fraldas, a qual é uma solução pragmática, uma vez que possibilita a criança andar seca, porém manter a criança com enurese diurna ou mista com fraldas durante o dia é ainda mais negativo, porque a criança sente-se confortável e aprende que não precisa de interromper as brincadeiras ou preocupar-se com as idas à casa de banho.
Em relação as estratégias psicológicas, estas têm uma taxa de sucesso mais elevada do que através do uso da medicação. Os métodos utilizados serão descritos a seguir (BARROS, 2004).
O alarme da urina trata-se de um aparelho, de pequenas dimensões, que se prende ao pijama junto a um dos ombros. Este deverá ficar ligado a um sensor de líquidos por um fio comprido que passa por dentro do pijama. Se aparecerem algumas gotas de urina o alarme é accionado, deste modo a criança aprende a levantar-se, a desligar o alarme e a ir à casa de banho para terminar a micção. Este método exige algumas semanas de adaptação, quando é usado de forma correcta a sua eficácia ronda os 70%, as recaídas após a suspensão são cerca de 20% (ESTANQUEIRO, GOMES e SALGADO, 2002).
A sobreaprendizagem é um complemento de outras formas de tratamento e visa aumentar as ocasiões de aprendizagem e a capacidade de retenção da bexiga, consistindo em aumentar gradualmente a ingestão de líquidos à noite, porém alguns autores consideram que este método deverá realizar-se quando a criança alcança uma taxa de sucesso de 14 noites secas (Morgan, 1978 citado por Barros, 2004).
O treino de retenção consiste na criança beber grandes quantidades de líquidos durante o dia e reter a urina, registando o tempo que consegue esperar, contribuindo para aumentar a capacidade de retenção da bexiga e permite ao músculo detrusor adaptar-se a uma bexiga com mais pressão e volume (Fielding, 1980 & Du Mars 1999 citado por BARROS, 2004).
Nos exercícios de interrupção da micção pede-se à criança que, enquanto urina tente interromper o fluxo da urina e retomá-lo repetidamente, estes visam ensinar a criança a relaxar e contrair os esfíncteres vesicais e contribuem para aumentar a consciência das sensações associadas ao urinar (Shneider, King & Surwitt, 1994 citado por Barros, 2004).
O treino da “cama seca” incorpora o uso do alarme, treino de limpeza, as horas em que a criança é acordada para urinar, o reforço social e o custo de resposta, aqui a criança está mais envolvida, uma vez que através do treino de limpeza, muda os lençóis molhados da cama, tendo esta estratégia elevada taxa de sucesso (BARROS, 2004).
A enurese diurna tem como resolução algumas metodologias, envolvendo treino de retenção, programação de horário rígido de idas programadas à casa de banho para urinar e uso de registo e reforço adequados à idade da criança e foi igualmente criado um aparelho de alarme da urina, que é usado preso à roupa interior e funciona de igual modo para o controlo da enurese nocturna (Gebel, 1998 citado por Barros, 2004).
Para além das metodologias atrás descritas, outros conselhos deverão ser seguidos pelos pais, tais como: não criticar nem culpabilizar a criança, usando sempre o reforço positivo, com elogios e recompensas quando não tiver episódios de enurese; incentivar ao preenchimento do “calendário das noites molhadas”, no qual são assinaladas as “noites secas” com uma linda estrela, por exemplo, e pode haver eventualmente como simbologia um pequeno prémio ou recompensa quando ela consegue acumular um determinado número de estrelas sem interrupção, é imprescindível valorizar, mostrar apreço, dar encorajamento pela vitória de todas as “noites secas”, situação muito mais construtiva e de cura por parte dos pais do que a ignorância e a falta de humanidade que mostram com os castigos ou reprovação, críticas pelas “noites molhadas”; desaconselhar o uso de protecções (fraldas ou resguardos) e bebidas com cafeína. Através destes conselhos, pretende-se que a criança adquira bons hábitos, levando à resolução da enurese diurna, nocturna ou mista (BARROS, 2004).
2.7 – CONSEQUÊNCIAS DA ENURESE
Relativamente à enurese, o seu maior impacto tem sido referido em crianças mais crescidas, nomeadamente em termos de redução das actividades sociais, dos conflitos na relação pais – filhos (Butler, Brewin & Forythe, 1986, citado por Barros, 2004) e de diminuição da auto – estima (Norfolk, 1997, citado por Barros, 2004).
Embora a enurese não seja, só por si, causa de doenças / problemas orgânicos graves, o atraso no controlo vesical, vem acompanhado de uma higiene deficiente, e o facto de a criança muitas vezes ficar, por muitas horas, com a roupa do corpo ou da cama molhada de urina, pode contribuir para o aumento das infecções urinárias ou problemas de pele (BARROS, 2004).
Associada à enurese, surge muitas vezes a ideia de que a criança pode sofrer de alguma perturbação comportamental e passar assim por situações de humilhação, isolamento social e avaliar-se a si mesma como mais imatura ou menos competente (Butler, 1987 citado por Barros, 2004).
A maioria das crianças com enurese nocturna tende a fazer os possíveis para esconder o seu problema dos outros e evita dormir fora de casa, enquanto as com enurese diurna, são muitas vezes rejeitadas ou insultadas e vítimas de violência pelos pares (Butler, Redfarm e Holhand, 1994 citado por Barros, 2004).
3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

A elaboração deste trabalho foi extremamente importante para nós, visto que nos permitiu aprofundar e adquirir novos conhecimentos referentes à enurese.
É importante não fazer qualquer tipo de generalização indevida, tanto no sentido duma associação das perturbações da eliminação e problemas de comportamento, como no sentido da não existência dessa associação, sendo importante fazer-se um despiste de problemas comportamentais a todas as crianças que apresentem enurese entre os cinco e os dezassete anos (Byrd, Weitzman, Lanphear & Auinger, 1996 citado por Barros, 2004).
É importante que as pessoas percebam que uma criança com enurese não o é de propósito ou por preguiça.
A criança não deve ser culpabilizada ou castigada, pois estes métodos não trazem qualquer tipo de benefícios para o tratamento deste problema.
Se uma criança molha a cama depois dos 4-5 anos de idade, os pais ou qualquer outro familiar próximo deve falar com o pediatra, ninguém melhor do que ele para aconselhar e ajudar pois uma enurese mal acompanhada pode levar a isolamento social da criança, a perda de auto-estima, a ansiedade, a problemas comportamentais e a conflitos familiares. Assim a perda da auto-estima pode ter efeitos adversos no desenvolvimento harmonioso da criança, e causar problemas psicológicos significativos.
Bibliografia:
- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – DSM-IV-TR: manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais. 4ª ed. Revisão de texto. Lisboa: Climepsi, 2002.
- BALLONE, G.J. – Transtornos da infância [Em linha]. 2003. [Consult. 5 Agosto 2008]. Disponível em WWW:<URL:http://<www.virtualpsy.org/infantil/infancia.html>.
- BARROS, Luísa – perturbações de eliminação na infância e na adolescência. Lisboa: Climepsi, 2004.
- CAMPOS, Adriana – Enurese [Em linha]. Porto, 2007. [Consult. 5 Agosto 2008]. Disponível em www:<URL:http://www.educare.pt/educare/Opiniao.Artigo.aspx?contentid=3DCC4B7941505153E04400144F16FAAE&opsel=2&channelid=0>
- ESTANQUEIRO, Paul; GOMES, Clara; SALGADO, Manuel. O meu filho ainda molha a cama…tem enurese. Saúde Infantil: Coimbra. Vol 24, nº1 (Abril 2002).
- FERNANDES, Armando – Enurese [Em linha]. Lisboa, 2008. [Consult. 5 Agosto 08 ]. Disponível em WWW: <URL:http://amrf.no.sapo.pt/Enurese.pdf>
- HENRIQUES, Raquel; CORREIA, António Jorge; SALGADO, Manuel. Enurese na criança: normas de orientação. Saúde Infantil: Coimbra. Vol 24, nº1 (Abril 2002), p.5-14.